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1、精选优质文档-倾情为你奉上2010年重点优势病种 裂肛(肛裂)优化诊疗方案肛裂是指肛管的皮肤全层纵行裂开,并形成慢性溃疡的炎症性疾病。以肛门周期性疼痛、便血、便秘为主要临床症状,其发病率仅次于痔疮。多见于20-40岁的青壮年,是肛管处剧痛的常见原因。好发于肛门齿线下前后正中(截石位6点和12点),侧方极少见。男性多发于后正中(6点)位,女性多发于前正中线(12点)位。中医经典文献中无肛裂病名记载,将肛裂归属于“痔”的范畴,肛裂中医又称“钩肠痔”、“裂肛”。西医也叫肛裂。病因病机:过食辛辣、炙博之品,实热内生,热结肠腑或久病体弱,阴血亏虚,津液不足,肠失濡润,粪便秘结粗硬,排便努挣,擦破肛门皮肤
2、,复染邪毒,长久不愈,形成慢性溃疡。 一、中西医病名 中医病名:钩肠痔、裂肛、肛裂 西医病名:肛裂 二 、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准(ZY/TOO1.794)。 (1)主要症状:排便时疼痛明显,便后疼痛可加剧,常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。 (2)主要体征:肛管皮肤浅表纵裂,创缘整齐、基底新鲜、色红,触痛明显,创面富于弹性,多见于初期肛裂。有反复发作史,创缘不规则、增厚,弹性差,溃疡基底紫红色或有脓性分泌物,上端邻近肛窦处肛乳头肥大,创缘下端有哨兵痔或有皮下瘘管形成,多见于陈旧期肛裂。 2.西医诊断标准:参照外科学
3、第七版(吴在德等主编,人民卫生出版社,2008年)。诊断依据:(1)症状:肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘。 疼痛呈典型的周期性疼痛,排便时肛门疼痛,便后数分钟疼痛可缓解(减轻或消失),称疼痛间歇期,随后又因括约肌痉挛而再次发生剧烈疼痛,可达数小时后缓解。每次排便时这一疼痛过程称周期性疼痛。疼痛特点为,疼痛发生与排便有直接关系,可放射至骶尾部,大便干结时更甚,典型疼痛者,便时痛轻,便后痛重,先轻后重,中有间歇,呈一特殊的疼痛周期。 便血时有时无,一般量不多,表现为手纸染血或便后滴血,色鲜红。 瘙痒,由于肛裂溃疡的分泌物或因并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。 便
4、秘既是肛裂的病因之一,肛裂反过来又可引起便秘,因排便时剧烈疼痛,患者常产生恐惧心理,从而人为地控制排便,致使大便在直肠内停留时间过长,水份吸收过多而更加干燥,排便愈困难,从而形成恶性循环。 (2)体征:肛裂检查取适宜体位以视诊为主,检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开,可见肛管皮肤梭形裂开、溃疡(潜行瘘道),如用探针轻触溃疡面,可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白,底深、边缘增厚,下端可形成裂痔(哨兵痔)与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征,指诊可发现肛门紧缩。 (二)疾病分期 (1)急性期(早期肛裂):病程短,裂创新鲜,色红,底浅,边缘整齐有弹性,创面无硬结,尚未形成慢性溃疡,无肥大
5、乳头和裂痔,疼痛剧烈。 (2)慢性期(陈旧性肛裂):病程长,反复发作,裂创底深,边缘不整或有脓性分泌物,上端邻近肛窦处肛乳头肥大,创缘下端有哨兵痔或有皮下瘘管形成,裂创底部栉膜变厚变硬,形成栉膜带。裂口、栉膜带、赘皮性外痔(哨兵痔)、肛乳头肥大、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎7种病理改变,为陈旧性肛裂的病理特征。 (三)症候诊断: 1血热肠燥证:大便二、三日一行,质干硬,便时滴血或手纸染血,肛门疼痛,腹部胀满,溲黄。裂口色红。舌质偏红,苔黄燥,脉弦数。 2阴虚津亏证:大便干燥,数日一行,便时疼痛,点滴下血,口干咽燥,五心烦热。裂口深红。舌红,少苔或无苔,脉细数。 3气滞血瘀证:肛门刺痛,便时便后尤
6、甚。肛门紧缩,裂口色紫暗。舌质紫暗,脉弦或涩。 三、综合治疗方案 肛裂早期经硝矾洗剂熏洗坐浴,服用滑润剂或缓泻剂。排便前溃疡局部涂以表面麻醉剂或用含麻醉剂的坐药等非手术疗法,有可能痊愈。如肛裂久不愈合或短暂愈合后又反覆发作者需手术治疗。肛裂的治疗分为非手术疗法和手术疗法两种。非手术保守疗法目的是促进裂口修复,减轻便秘等发病诱因,适用于急性期肛裂或拒绝手术者。手术治疗是根治方法,特别适用于慢性期肛裂。 1一般治疗: (1)饮食调摄:合理饮食,多进含纤维食物,如蔬菜和水果等,忌嗜食辛辣煎炸之品,防饮酒过度,防止大便干燥,避免粗硬粪便擦伤肛门。 (2)起居调整:生活规律,起居有时。符合生理要求的排便
7、时间是早晨起床或饭后。晨起和饭后排便,可以不增加腹压,顺利地将粪便排出,要养成良好的排便习惯,及时治疗便秘。保持肛门清洁,可于便后及睡前温水坐浴,清洗肛门,以减少对肛门的刺激。 (3)治疗它病:患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者,应及时治疗,避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤,防止其继发感染,形成溃疡。 2中医辨证论治选择中药口服 内治法:适应于各期肛裂。根据不同的致病因素和病变轻重,可采用相应的内治方法。单纯的内治法,仅适用于不愿意手术,而且便秘较重的病人,睡前口服通过中药口服达到缓解症状,减轻疼痛的目的,促进新鲜肛裂愈合。适合门诊病人。 (1)血热肠燥证: 治法:清热泻火,增液润
8、肠通便。 方药:凉血地黄汤加减 (2)阴虚津亏证 治法:凉血养血,养阴增液通便。 方药:增液汤加减 (3)气滞血瘀证 治法:行气活血,润肠通便。 方药:方用秦艽苍术汤、止痛如神汤 3手术疗法: 适应症:除没有括约肌痉挛的I期肛裂外,非手术疗法治疗无效的早期肛裂可考虑手术治疗,慢性陈旧性肛裂保守疗法难以根治主要靠手术治疗。 注意事项 (1)伴有恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。 (2)妇女妊娠或临产期应慎重治疗。 (3)伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重治疗。 (4)疼痛较重者,对症止痛治疗。 (5)有并发症者应积极治疗并发症。 (6)术后应积极治疗便秘,避免因便秘引
9、起肛裂切口愈合欠佳或病情复发。 (7)应慎重治疗不能配合手术的精神病患者。 术前准备 (1)实验室和理化检查:血、尿常规,血型、凝血、全肝功、血糖、心电图、胸部照片(2)药物皮试 (3)肠道准备:术前2小时温等渗盐水500-1000毫升灌肠或医嘱患者解净大便。 (4)肛周皮肤剃毛及清洁肛门。 术后处理 (1)术后每日或在每次排便后,要用硝矾洗剂或温盐水熏洗坐浴1- 2次。 (2)创面每日换药12次。 (3)术后酌情使用抗菌素以预防感染。 (一)肛裂切除术: 适应症:溃疡性肛裂伴有各种并发症者,如哨兵痔、肥大乳头、潜行瘘管及隐窝感染。优点是病变全部切除,创面宽大,引流通畅,便于肉芽组织从基底生长
10、,但其缺点是留下创面较大,伤口愈合缓慢。 操作方法:取截石位或侧卧位,局部消毒、麻醉,以组织钳将裂口远端包括哨兵痔在内一并提起,剪刀切除裂口至齿线平面,以肛裂裂口为中心作一梭形切口,切除肛裂创面疤痕组织及栉膜带、哨兵痔、肥大的肛乳头及感染隐窝,弯钳夹住基底部,丝线结扎,剪去残端,修剪皮缘,使之呈外大里小的形状。必要时再垂直切断外括约肌皮下部及部分内括约肌,彻底止血,指法扩肛。切口向外适当延长,使切口成一底小口大的V字形创口,凡士林油纱条压迫切口,纱布加压包扎固定。术后每日坐浴、换药,保持引流通畅至切口愈合。 (二)内括约肌松解术:内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性,易发生痉挛及收缩,这是造成
11、肛裂疼痛的主要原因,一般部分内括约肌切断术很少引起便失禁。故可用内括约肌切断术治疗肛裂。 适应症:慢性期肛裂伴有各种并发症者,如哨兵痔、肥大肛乳头、潜行瘘管及隐窝感染。 操作方法:患者取截石位,简化骶管麻醉或常规消毒局部浸润麻醉后,在距肛缘约1.5cm的6点或5、8点处做一长1 cm小梭型切口,深达皮下,食指伸入肛内触到括约肌间沟部位,持弯钳自切口进入,沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下,在食指引导下,向肛门方向挑出部分内括约肌及外括约肌皮下部并剪断,再稍用力扩张肛门(使括约肌回缩),指诊肛门松弛,括约肌间沟上方可及明显裂隙即可。肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面,切口一般不缝合,创口长效麻药点状注射
12、,外涂软膏后,盖敷料加压包扎术毕。 注意事项:手术医师术前必须经过严格的培训,统一操作规程。术中损伤范围不宜过大,陈旧性肛裂采用肛裂切除术、肛管正中松解、侧方松解术、小切口皮下松解术、纵切横缝术。从齿线上探出时位置不要过高,不能超过肛直线,以免引进肛门收缩不良或失禁。术后嘱患者禁食辛辣,饮食易清淡、多饮白开水,调节情志,养成良好的排便习惯,防治便秘,感染。 4.基础治疗:术后按肛门开放伤口换药。若出现术后感染、发热、疼痛、便秘等合并症,同其他肛肠科术后合并症处理。 5中医适宜技术特色外治疗法 (1)熏洗坐浴:适宜于各种原因所致肛裂,目的在于清热活血化瘀,消肿止痛敛口,排便前用坐浴,使肛门括约肌
13、松弛,减轻粪便对肛裂溃疡的刺激,排便后坐浴,可使肛裂溃疡内的粪便残渣洗净,减少异物刺激,减轻肛门疼痛和痉挛。 方选金玄洗剂,痔疾洗液,祛毒汤,苦参汤等中药,于便后先熏后洗,具有活血止痛之功效,可促进肛裂愈合。也可用15000高锰酸钾溶液。我院硝矾洗剂组方如下:朴硝25g 明矾10g 硼砂15g 用法:排便后换药前取50克开水冲化坐浴熏洗。 功效:清热泻火,消肿止痛,收敛止血。 (2)栓剂纳肛:适用于缓解症状,可选用美新唑酮红古豆醇酯栓,九华栓,马应龙麝香痔栓。 (3)敷药法:适用于缓解症状,用于各种肛裂,常用药如四黄膏、九华膏、马应龙痔疮膏、红霉素软膏、肛泰软膏等,将药膏涂于病灶处,有清热解毒
14、,止血止痛作用。 6护理:辩证施护 术后护理:指导患者便后中药熏洗坐浴、涂药,理疗,促进创面愈合。 饮食护理 血热肠燥证多吃蔬菜,水果。 阴虚津亏证宜多进滋阴增液之品。 气滞血瘀证给与理气活血之品 四、疗效评价评价标准:参照2004年国家卫生部颁发的(中药新药临床研究指导原则) 治愈:症状消失,体征消失 显效:症状明显改善,积分较治疗前降低2/3 有效:症状好转,积分较治疗前降低1/3 无效:症状无改善,积分较治疗前降低不足1/3 评价方法:症状评价指标:参照2004年国家卫生部颁发的(中药新药临床研究指导原则) 便血 0级:正常 0分 1级:轻度 2分 带血 2级:中度 4分 滴血 3级:重度 6分 射血 疼痛 0级:正常 0分 1级:轻度 2分 轻度疼痛,可以忍受 2级:中度 4分 明显疼痛,用药缓解 3级:重度 6分 剧烈疼痛,难以忍受 大便干燥或秘结 0级:无 0分 1级:有 1分 症候评价指标:参照2004年国家卫生部颁发的(中药新药临床研究指导原则) 舌红,苔黄 0级:无 1级:有 脉数或滑脉