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1、连续性肾替代治疗在小儿重症患者中的应用 “所有能够连续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的血液净化技术”执行者？持续时间？R.Bellomo,CRoncoandR.Mehta,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,AJKD,Vol28,November1996连续性肾脏替代治疗Continuous连续性Renal肾/ 肾功能Replacement 替代Therapy治疗1977年 Kramer医生第一次描述用于：利尿剂无效、液体超负荷的病人 没有血泵 依赖于动脉血压1994年 Gambro-Hospal制造了第一台完全一体
2、化的CRRT系统1995年 R.Mehta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议Dr.Mehta，圣地亚哥医学院Prisma系统CRRT发展史CRRT发展史：40年的精彩CAVHCVVHCRRTmulti-organ support1977,第一例CAVH1980,首台CAVH设备1977，超滤概念示意图1980-1989，加温，肝素，药物输注，1990-2000， 第三代CRRT全家福，1994一体化机器，5-4-41970s .1980s 2000sIntermittent HemodialysisContinuous Renal Replacement TherapyNephrolo
3、gistIntensivist历史：21世纪重症领域重要发展CRRT四大天王Ronco, CSt.BortoloHospital,NephrologyIntensiveCare,Vicenza,ItalyKellum,JAUniversityofPittsburghSchoolofMedicine,DepartmentofCriticalCareMedicine,PittsburghPA,USABellomo,RAustinHospital,DepartmentofIntensiveCareandDepartmentofMedicine,Melbourne,AustraliaMehta,RDi
4、vision of Nephrology, Department of Medicine, University of California San Diego, San Diego, California; CRRT适应证禁忌证适应证：1. 肾脏疾病： AKI CRF2. 非肾脏疾病:脓毒症ARDS重症胰腺炎 中毒禁忌证：无绝对禁忌证1. 无法建立合适的血管通路2. 严重的凝血功能障碍3. 严重的活动性出血，特别是颅内出血血液净化标准操作规程（2010版）卫生部2010CHEST2007;132:13791388血液净化应用于心衰治疗心衰的非药物治疗IABP(I, B)机械通气（IIa, B
5、)ECMOVAD(IIa, B)CRRT(IIa, B)ACC/AHA心力衰竭处理指南（2013）建议的适应症为：明显的容量超负荷患者，以缓解淤血症状和液体潴留；对药物治疗无效的顽固性心力衰竭。ECMO 握手CRRTCRRT 和ECMO：各自与患者相连，需要较多血管通路in-line Hemofilter：无CRRT机器，超滤，费用低，精准性差CRRT device +ECMO：有CRRT机器，液体平衡精准（两点注意）CRRT常用模式9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。6月-216月-21Tuesday,June1,202110、低头要有勇气，抬头要有低气。05:35:3505:35:3
6、505:356/1/20215:35:35AM11、人总是珍惜为得到。6月-2105:35:3505:35Jun-2101-Jun-2112、人乱于心，不宽余请。05:35:3505:35:3505:35Tuesday,June1,202113、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。6月-216月-2105:35:3505:35:35June1,202114、抱最大的希望，作最大的努力。01 六月 20215:35:35 上午05:35:356月-2115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。六月 215:35 上午6月-2105:35June1,202116、业余生活要有意义，不要越轨。2021/
7、6/1 5:35:3505:35:3501June202117、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。5:35:35 上午5:35 上午05:35:356月-21溶质清除：和分子量 vs CRRT模式选择白蛋白Albumin(55,000-60,000)Beta2Microglobulin(11,800)Insulin(5,200)VitaminB12(1,355)Aluminum/DesferoxamineComplex(700)Glucose(180)UricAcid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(
8、23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量molecularweight道尔敦daltons“ 小分子”“ 中分子”“ 大分子”9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。6月-216月-21Tuesday,June1,202110、低头要有勇气，抬头要有低气。05:35:3505:35:3505:356/1/20215:35:35AM11、人总是珍惜为得到。6月-2105:35:3505:35Jun-2101-Jun-2112、人乱于心，不宽余请。05:35:3505:35:3505:35Tuesday,June1,
9、202113、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。6月-216月-2105:35:3505:35:35June1,202114、抱最大的希望，作最大的努力。01 六月 20215:35:35 上午05:35:356月-2115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。六月 215:35 上午6月-2105:35June1,202116、业余生活要有意义，不要越轨。2021/6/1 5:35:3505:35:3501June202117、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。5:35:35 上午5:35 上午05:35:356月-21原理：弥散弥散 (Diffusion) ：由于半透膜两侧溶液的浓度差，
10、溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质(分子量小于500道尔顿）,如尿素、肌酐、乳酸、Na+、K+PhysicianAssistClin1(2016)161174CVVHD 持续性静静脉血液透析应用：CVVHD 持续性静静脉血液透析溶质转运方式：浓度差（弥散）小分子物质清除需要透析液（不直接进入血液）对流(convection)：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中分子量的溶质（分子量 500-30 000道尔顿），如炎性介质等。 原理：对流Physic
11、ianAssistClin1(2016)161174CVVH 持续性静静脉血液滤过溶质转运方式：压力差，水和溶质一起跨膜移动中分子物质清除前稀释（置换液在滤器前，与血液混合后，进入滤器，不易堵膜）后稀释（置换液在滤器后，直接进入患者体内，清除效率高）混合稀释法应用：CVVH 持续性静静脉血液滤过CVVHDF 持续性静静脉血液透析滤过原理：弥散对流弥散和对流两种机制清除溶质单位时间效率更高中、小分子清除目前最常用的模式吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清
12、除率降低。吸附：AN69滤器怎么用充分利用膜材吸附机制，保证治疗充分性一般的膜材主要通过透析-超滤来达到清除溶质及多余水分的目的，但有些特殊膜材，如AN69，是在透析-超滤-吸附三个维度上完成溶质及水分的清除。膜材的吸附能力主要取决于其自身结构：一般膜材多为非对称结构，其表层用于完成弥散及对流，下层主要为支撑结构，仅能少量吸附；而AN69膜为对称结构，除表层之外，其余均为整体水凝胶结构，吸附能力绝佳。CRRT启动时机, “早”vs“晚” ：等待破冰这是刚刚发表在NEJM上的AKIKI研究(ArtificialKidneyInitiationinKidneyInjurystudy)。620例重度
13、AKI法国多中心RCT，随机分组即启动为早，对照组为晚，随机72小时后，60天生存率两组无差异。尽管晚启动和未实施RRT例有额外时间处理水代谢尿量等等，但是他们比“早启动”组的基础疾病严重程度明显低；重要的一点是，IHD占开始RRT的55%，而CRRT仅为30%；同时，研究里没有观察例如液体负荷等重要指标。CRRT启动时机, ELAIN vs AKIKI，早？晚？ELAIN研究：随机单中心研究，德国明斯特大学医院KDIGO2/3期患者，KDIGO2期患者进入早期组，KDIGO3期患者进入晚期组，而且入选患者为：严重脓毒症、使用血管活性药物、顽固性液体容量过负荷及肾外器官功能障碍的AKI患者。
14、早期组平均在诊断后5h进行治疗，晚期组则在诊断后40h进行。两组平均开始治疗时间相差35h左右。所有患者都是采用CVVHDF模式进行治疗，前稀释，透析液与置换液为1:1，剂量均在30ml/kg/h左右，全部采用枸橼酸抗凝。结论：“早”还是要优于“晚”。此外：在AKIKI及ELAIN研究之前，有9项关于AKI治疗时机的临床研究，其中仅有1项研究为阴性结果，其余8项均显示早期治疗能够降低院内死亡率。目前比较一致的说法是不做和晚做的危害比早做要大。多早才叫早？这个在很大程度上是非常主观的，目前没有统一标准液体超负荷和生物标记物可能值得作为今后的一把尺子何时停止更让人纠结，一般以尿量和血清肌酐水平作为
15、依据，还有看启动治疗的目的达到没有CRRT启动时机, “早”vs“晚”：等待破冰Roncoetal.CriticalCare2015;19:146CRRT置管位置和导管内径血管通路是成功治疗的开始：90%？Roncoetal.CriticalCare2015;19:146股静脉右颈内静脉锁骨下静脉脐静脉ECMO管道CRRT导管内径StrazdinsV,etal.RRTforARFinchildren:Europeanguidelines病人体重（kg）导导管型号大小2.5-106.5Fr(10cm)10-208Fr(15cm)2011Frorlarger(20cm)CRRT导管内径：粗vs细？
16、泊肃叶定律(Poiseuille定律)Q=*r4*p/(8L)欧姆定律公式，：Q=p/R，血流阻力方程，即：R=8L/r41.内径的一点点优势，就会转变为血流量的极大提升使用更大直径导管，可实现更高的CRRT剂量2. 较粗的导管，置入困难，容易贴壁，回流不畅粗 VS 细？ 平衡最重要CRRT剂量选择：迷茫的时代，希望的时代目前推荐的“正常”治疗剂量为2035ml/kg/hr随着治疗目标和时机问题的深入，个体化的剂量策略将会成为今后的重点，考虑因素：容量管理、溶质清除、炎症介质清除 “替代肾脏治疗的剂量”2035ml/kg/h，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡； “治疗脓毒症的剂量”42.8ml/kg/h，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。Roncoetal.CriticalCare2015;19:146 超滤率：超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h，可评价CVVH的效果 滤过分数：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数。CRRT效率：前稀释vs后稀释CRRT剂量选择，前稀释vs后稀释滤过效率和凝血是一对矛盾前
