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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式*1经方治疗心律失常探讨山西省中医院 王裕颐 一、概述 n心律失常是指心搏频率或节律、心搏起源部位或冲动传导中任一项或多项异常。是十分常见的心血管疾病或并发症。种类多,病因各异。它不仅发生在心肌缺血、心肌肥大、心脏扩大、慢性心力衰竭等器质性心脏病人,还可并发于心脏正常或无明显器质病变者,严重的心律失常如尖端扭转型室速、心室纤颤、心搏骤停等已成为人类主要死因。心律失常的发病率及致死率有逐年增高的趋势,尤其是猝死发生率的增高,已引起社会的广泛关注与重视。对于绝大部分心律失常的治疗药物仍然是基础和首选的治疗,也是临床应用最广泛、最普遍的方法。西药在治
2、疗心律失常的总有效率3060%,而且还有致心率失常的副作用及远期疗效差的不足,临床上如何提高对心律失常的疗效,中西医结合,因病因人而异,辨病辨证相结合是一条出路。 n临床上常见的心律失常主要有:n过早搏动(房性、交界性、室性)n阵发性心动过速(室上性、室性)n扑动或颤动(房性、室性)n传导阻滞(窦房、房室及室内)n病态窦房综合征等。n为临床治疗的方便,根据心律失常的心室率的快慢,将心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。n心悸病机有虚实之分,虚为气血阴阳亏虚,心失所养;实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮等,心被邪扰。临床上虚实常互相夹杂,虚证之中常兼痰、饮、瘀血为患,实证之中,则多有脏
3、腑气血阴阳虚弱的表现。心悸初起以心气虚为常见,可表现为心气不足、心血不足、心脾两虚、心虚胆怯、气阴两虚等证,病久阳虚表现为心阳不振、脾肾阳虚,甚或水饮凌心之证,阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚、心肾不交等证。若阴损及阳或阳损及阴,可出现阴阳俱损之候,若病情恶化,心阳暴脱,可出现厥脱等危候。2、诊断依据n自觉心搏异常,或快或慢,或跳动过重或忽跳忽止,呈际发性或持续不解、精神紧张、心慌不安、不能自主。n伴有胸闷不舒、易激动、心烦寐差、颤抖乏力、头晕等症。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促、汗出肢冷或见晕厥。n可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。n常由情志刺激如惊恐、紧张及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发
4、。n惊悸与怔忡:心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病,多与情绪因素有关,可由惊恐、忧思恼怒、悲哀过度或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,可自行缓解。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致,无精神因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,多属虚证,或虚中夹实。病来虽渐,病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈,亦可形成怔忡。n相关检查n心电图:是最有效、可靠、方便的手段,它可区分快速性心律失常或缓慢性心律失常;识别早搏的性质,如房早、交界性早搏、室性早搏、际发性室上性心动过速及室性心动过速;可判断、房室传导阻滞,心房扑动、颤动、心室扑动、颤动、病窦等。必要
5、时可做动态心电图;食道心房调搏,阿托品试验,对评价窦房结功能、诊断病窦有重要意义。n临床可配合血压、胸片、心脏超声心动检查等,更有助于病因诊断。三、辨证论治1、辨证要点n心悸的辨证要分虚实,虚者系脏腑气血阴阳亏虚;实者多指痰饮、瘀血、气滞、火邪上扰。n心悸病位在心,“心动则五脏六腑皆摇”灵枢口问,心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损。同样,其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床应分清心脏与其它脏的病变情况,有利于决定治疗的先后缓急。2、治疗原则n抓病机是治疗的关键 心悸的治疗应分虚实。虚则补之,分别予以补气、养血、温阳、滋阴;实则泄之,应祛痰、化饮、清火、行瘀、理气。但本病常虚实错杂为
6、多见,且虚实的主次、缓急各不相同,故治当相应兼顾。特别是久病多虚、久病多瘀,故心律失常病程久者,或反复发作者,心脏结构发生改变者,脉涩、结、代,舌暗或瘀点瘀斑者均为“瘀”的表现,所以在辨证的基础上加理气活血化瘀之品可提高疗效。n组方和选药时要吸取现代药理研究成果 组方和选药时既要按照证所确定,又要吸取现代药理研究成果。选那些既符合中医的理、法、方、药,又经过现代药理研究证实有抗心律失常的中药组方。如黄连主含小檗碱,苦参所含苦参碱,均可明显改善心肌细胞离子通道功能紊乱,改善梗塞后心肌电重构,有明显的抗心律失常活性,再如人参、西洋参、桑寄生、甘松、酸枣仁、丹参、山萸、灸甘草、葛根、黄芩、香附、葶苈
7、子、莲子心、生薏仁、常山、麦冬、仙鹤草、丹皮、前胡、山楂、芍药、当归、生地、五味子、桂枝等均具有抗心律失常的作用。如偏于气虚选人参;偏阴虚选西洋参、麦冬;火热盛选用苦参、黄连、莲子心;湿盛选用苡仁、常山、甘松、黄连;血瘀明显可选用丹参、郁金、元胡、赤芍。另药理研究证实,麻黄、细辛可提高心率,附子可强心、兴奋受体,能缩短房室传导时间,从而改善传导。且大剂量细辛,可有效地提高窦的频率及交界区频率,并可加速房室传导功能。故在治疗缓慢性心律失常,特别是病窦常选用麻黄附子细辛汤加味治疗。n勿忘安神定悸 心律失常主要症状是心悸,“动之者,镇之以静”,因此安神定悸在治疗心律失常时亦很重要。临床可根据病机之偏
8、虚、偏实的不同,分别选用养心安神药,如酸枣仁、首乌藤、石菖蒲、远志;或重镇安神药,龙骨、牡蛎、珍珠母、灵磁石、紫贝齿、琥珀粉等。现代药理研究证实,此类药均具有改善植物神经功能,镇静安神,抗心律失常之作用。所以用之可明显改善心悸失眠症状。n辨病、辨证相结合治疗 治疗心律失常时当辨病与辨证相结合,这样才能既明其病,掌握其自身发展的一般规律,又知其证,辨清气血阴阳之所属,如此方能执其机要、应付自如。n冠心病心律失常。辨病用宣阳通痹之瓜蒌薤白三方为主加减;可加补气养血之当归补血汤、当归芍药散,益气养阴之生脉散,温阳行水之真武汤,气虚血瘀可加用补阳还五汤,气滞可加四逆散,心胃兼顾可加橘枳姜汤,血痹可加黄
9、芪桂枝五物汤。n慢性肺心病之心律失常。肺心病多为本虚标实之证,心肾阳虚为本,痰饮停滞,肝气郁滞为标;故温补心肾可选真武汤,用茯甘五味姜辛夏杏汤温化水饮或四逆散舒肝理气治其标。 心肌炎之心律失常。治疗不可忽视“病毒”因素,在益气养阴、活血通络基础上加用清热解毒之剂,如黄连、苦参、地丁草、板兰根等。初期当以宣散解毒、养阴清热,早期可选竹叶石膏汤加味;(可加葛根、连翘、生地、地丁、蒲公英、金银花等);中后期呈现虚损之象时,予以扶正祛邪,选当归芍药散合生脉散、桂枝甘草汤治疗。 瓣膜病伴心律失常。应以通为主要治则,可选用桂枝茯苓丸加味,桂枝为通心脉要药,赤芍、桃仁、丹皮活血通络。四、经方为主治疗心律失常
10、(一)快速性心律失常的治疗 快速心律失常,临床表现复杂,故一定要辨证论治。 1、心失所养,发为心悸(1)阳虚作悸 心属火脏,而又上居于胸,胸为阳,火亦阳,两阳相合,故心为“阳中之太阳”;阳主动,阴主静,故心脏从生到死,不息地搏动,莫不以阳气为先决条件。如果离开了阳气,则心脏就停止了搏动,而血流停止,神志灭失,人即死亡。所以凡是各种病因,损伤之阳气,如过度发汗或过服苦寒之品而损伤阳气;或年老体弱等皆可发生心阳不足的心悸症。治之可用桂枝甘草汤。温补心阳。n桂枝甘草汤证,见伤寒论:“发汗过多,其人叉手自冒心、心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”(04) 汗为心之液,汗出过多,心阳暴虚,心脏失于阳气的温
11、养,动力不足,于是心神悸动不安,故以双手交叉按护于心胸部位,试图缓减心悸。治宜温补心阳,用桂枝甘草汤。 桂枝辛温,甘草甘温,二药合用辛甘化阳,能温补心阳,养心定悸,本方是温补心阳的主方,药简而量大,清柯韵柏称本方为补心阳的“峻剂”。n如阳虚心悸又兼见烦躁不安等症,乃阳虚而心神不安的反映,治应补心敛阳,镇静神气,方可选用“桂枝甘草龙骨牡蛎汤”伤寒论118,桂枝甘草辛甘化阴温补心阳之虚,龙牡潜敛神气而镇静安心。n如心悸烦躁又兼手足厥冷、畏寒蜷卧、下利清谷、口干渴,脉沉而舌淡者,则心肾阳气兼虚,治当温补心肾、上下兼顾。方用“茯苓四逆汤”伤寒论69合桂枝甘草汤,该方是由四逆汤加茯苓、人参而成。n如心悸
12、气冲胸咽、面红、头目眩晕,则为阳虚于上,阴乘于下所致,其脉弦而结,按之无力,舌淡嫩苔白,治当温补心阳,纳气归根,方用“苓桂味甘汤”,桂枝甘草温补心阳,桂枝茯苓相配则下气消阴;桂枝配五味子则潜阳于下,而使龙归大海,其气自敛。亦可用“桂枝加桂汤”伤寒论117。该方是仲景治疗心阳虚损、下焦寒气乘机向上奔冲,而发为奔豚之方。(2)阴虚作悸 患此证者,每因劳神少寐,或思虑过度或因情志之火内伤其阴,则心失阴血之滋养,阴不制阳,阳气浮动,心肾不交,血脉不调,心律不齐而发生心悸。n临床常见心悸而烦,失眠多梦,口舌生疮,脉来细数,舌红少苔。治当滋补心阴,凉血清热,方用黄连阿胶汤伤寒论303加味。该方由黄连、黄芩
13、、芍药、鸡子黄、阿胶五味组成。因该方滋阴之力不够,故可加生地、麦冬、乌梅等,亦可加生脉散,或增液汤、酸枣仁汤。n如阴虚阳亢,症见心中大动,头目眩晕,行路不稳,耳鸣耳聋,肢颤手足麻木,心烦少寐,脉细而弦,或结代。舌红少苔,当滋阴补血,平肝息风。方用三甲复脉汤。三甲复脉汤是加减复脉汤加三甲而成。 复脉汤又名炙甘草汤。伤寒论“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”(177)该方是阴阳双补方,阴药为体,阳药为用,动静结合,用七分阴药,三分阳药。用于心之阴阳两虚之心悸。(后述)吴鞠通将该方中三分阳药,参、桂、姜、枣、清酒减去,加白芍。保留了补气之炙甘草,它与白芍相伍酸甘化阴,再配生地、麦冬、阿胶,共同滋阴补
14、血。取名为加减复脉汤。用于温病中出现脉中阴液亏损,血液粘滞,运行艰难,致“脉结代,甚则脉两至者”,而三甲复脉汤是复脉汤加三甲而成(龟板、鳖甲、牡蛎),滋阴潜阳。本方用大队有情之品,滋阴息风,功大力高,其中阿胶之甘,龟甲、鳖甲、牡蛎之咸,直走肝肾,峻补其阴,配以麦冬、生地、白芍,大滋心肝之阴,枣仁安神定志,诸药配合相须相成,共奏息风定悸之功。(3)气血两虚作悸n心脾气血两虚。常因思虑过度,劳伤心脾,气血两虚,不能奉养心脏,则发为心悸,常伴有乏力,纳呆,健忘,面色少华,舌淡,脉缓,无泽,治当温补心脾、气血两补,方可选用小建中汤加味。 “伤寒二三日,心中悸而烦,小建中汤主之”伤寒论120 “虚劳里急
15、,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”(金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六) 成无已注解说:“伤寒二三日,邪气在表,未当传里之时,心中悸而烦,是非邪气搏所致。心悸者,气虚也;烦者,血虚也。以气血两虚,与小建中汤先建其里。”因心主血,脾生血为后天之本、气血生化之源,其生成的水谷精气与吸入之清气形成宗气,宗气贯心脉、行气血者也,宗气不足,心失所养,则心悸作。该方是心脾同治,先建其中使化源充足,心有所主,心神得养而心悸自除。无饴糖可用蜂蜜替代,临床应用时可加黄芪、当归,为当芪建中汤,亦可加党参、生地等,临床也可用归脾汤治疗。(4)心之阴阳两虚作悸 心之阴阳两虚证,每继发于
16、各种心脏病。心悸其脉未必结代,惟心之阴阳两虚证脉必见结代。由于阴血不足,血脉无以充盈,阳气虚弱,无力鼓动血脉,则脉气不相接续,故脉结代、心动悸。心动悸是言心悸之严重。治宜滋阴养血,通阳复脉。方选炙甘草汤。“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”伤寒论177灸甘草四两,生姜三两,人参二两,生地黄一斤,桂枝三两,阿胶二两,麦冬半斤,麻仁半斤,大枣30枚,上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。 方中炙甘草用量大,补气生血,益心脾肺;陶弘景名医别录称甘草“通经脉,利血气”,故仲景以炙甘草为名,以甘草为君。生地黄重用,滋阴养血,充脉养心,二药合之,益气养血以复脉之本,共为君药。人参、大枣益心补肺,健脾生血;阿胶、麦冬、火麻仁滋阴养血,以充血脉,养心润肺,五药共为臣药。桂枝、生姜辛甘化阳,温通血脉,又制补药腻滞之弊,为佐药。清酒辛热,温通血脉,以行药力为使药。诸药合用,共奏益气滋阴、通阳复脉。本方因炙甘草用量大,有益气补心,缓急定悸之功,故名“炙甘草汤”,又因有复脉之故,又名“复脉汤”。另方中大枣30枚之多,居仲景方之最。考神农本草经大枣主“补少