瞬时弹性成像技术（TE）对肝纤维化诊断价值的研究进展 杨薇 李源 杨永林【摘要】目前肝活检仍然是检测肝纤维化的“金标准”，但由于其具有有创性、取样误差、重复性差等多种缺点，患者不易接受，限制了临床应用近年来国内外广大学者开始关注对肝纤维化的无创性研究，本文旨在探讨瞬时弹性成像技术对肝纤维化诊断的原理、准确性及其局限性和其展望关键词】瞬时弹性成像技术；肝纤维化；肝硬化R575.2；R445.1 【文獻标识码】A ISSN.2095-6681.2018.09..02肝纤维化是我们机体对各种病因所导致慢性肝损伤的一种自我修复反应，是肝硬化发生的重要环节由于其具有可逆性[1-2]，因此对肝纤维化的早期诊断尤为重要，它不仅有利于临床治疗，更对预后具有重要价值目前肝活检被认为是诊断肝纤维化的金标准，但也具有明显的局限性：有创性、取样误差、患者不易接受、潜在风险、观察值变异、昂贵、可重复性差等，临床应用范围较前明显减少传统的肝功化验转氨酶，无法提供准确提供肝纤维化的信息近年来国内外学者对肝纤维化的无创性检查的关注逐渐提高，其中瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）得到广大学者的青睐。
2015年欧洲肝病学会与拉丁美洲肝病学会（EASL-ALEH）发布“无创伤检查评估肝脏疾病严重程度及预后临床指南”（简称 EASL-ALEH指南）[3-5]中指出，TE 被认为是检测肝脏硬度的一种有效且无创的方法其临床应用范围正逐步得到扩大1 TE的工作原理TE是由美国学者Paker等[6]提出的，是一种新型可重复的快速无创性技术，其应用建立在超声诊断基础上，它通过专用探头发出固定低频率的剪切波，对肝脏组织实施瞬时主动激动，同时发出高频信号追踪剪切波在肝脏内的传播速度，剪切波的传播速度与肝脏的硬度密切相关，肝脏的硬度越大，剪切波的传播速度就越快，得出的弹性KPa值越高，最终算出肝脏的硬度值（liver stiffness measurement，LSM）同时，通过追踪高频信号在肝脏传播过程中的衰减速度，并结合系统内嵌的脂肪衰减模型，利用专利算法推导出肝脏的信号衰减系数，即可推导出肝脏的脂肪变性定量结果2 TE研究的准确性TE具有无创无痛、准确直观、快速简便、易接受、可重复、经济等特性，能够准确地测定出LSM值为了更好的研究TE的临床应用范围及准确性，将瞬时弹性技术应用到不同病因所致的肝纤维化中进行效能评价。
近年来广大国内外学者通过广泛的临床研究，将TE的检测结果与肝穿刺活检结果进行对照2.1 慢性HCV感染Sandrin在2003年首次发表TE与肝活检相关关联的准确性实验研究数据Sandrin等[7]共选取了91例确诊为HCV的患者，该项研究中患者既接受了肝活检病理检查，同时也接受了TE检查，两项检查结果对比后得出：TE在HCV所导致的肝纤维化患者中有效性达88%Fraquelli等[8]研究LSM临界值：F2为7.9kpa，F3为10.3kpa，F3为11.9kpa肝纤维化、肝硬化是慢性HCV感染发生的重要环节，随着直接抗病毒药物（direct-acting antivirals，DAAs）的上市，大大推进了慢性HCV感染治疗的进步，也缩短了抗病毒的疗程EASL-ALEH指南[5]：所有的HCV感染者在条件允许时均应行TE检测以排除肝硬化因HCV感染具有隐匿性，代偿期中常无明显临床变现，肝活检技术在早期中常不为患者所接受，其结果是往往错过了最佳治疗时间，TE可根据测得的弹性Kpa得出肝脏的硬度值，这在HCV感染的治疗及预后具有重大意义2.2 慢性HBV感染全国慢性乙型肝炎病毒感染者高达3.5亿，其中我国又被称为乙型肝炎大国，而肝炎—肝硬化—肝癌这样的病变过程中，肝纤维化在慢性乙型肝炎、肝硬化发展中尤其重要。
张大鹍等[9]选取了189例慢性乙型肝炎（chronic viral hepatitis，CHB）患者，以肝活检病理检查结果为金标准，同时行TE检查，病理结果显示：S0患者1例，S1患者50例，S2患者60例，S3患者36例，S4患者33例对比两项检查结果为：TE检测成功率为95.23%徐燕等[10]研究选取165例慢性乙肝患者，采用FS扫描仪得出中度肝纤维化临界值、敏感度、特异度分别为：8.5 kpa、83.3%、81.6%；重度肝纤维化临界值、敏感度、特异度分别为：16.3 kpa、73.3%、90.6%EASL-ALEH指南[5]：对于HBV DNA>2000 IU/ml，但ALT正常的CHB患者，TE是用来确诊肝纤维化最好的方法TE可用来排除非活动性携带者严重肝纤维化和肝硬化对TE检测可疑者，可进行肝活检行进一步检查评估肝纤维化程度任然是CHB患者治疗中的首要因素[11]，英国NICE指南[12]将“肝弹性值>6 kPa者”作为CHB治疗适应证2.3 慢性酒精性肝病在欧美国家慢性酒精中毒为肝硬化最常见的病因（约50%—90%），我国较为少见（约10%），但近年来有升高趋势酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于长期大量饮酒所导致的一种中毒性肝损伤，初期可表现为肝细胞脂肪变性，后期逐渐发展为酒精性肝炎，肝纤维化，最终可导致酒精性肝硬化。
Nahon等[13]对法国147例酒精性肝病患者进行TE检查，同时进行肝活检，以肝活检病理检查技术为金标准，病理结果显示：147例患者中53.7%为肝硬化，28.7%为中重度酒精性肝炎对比两项检查结果为：TE检测成功率为90.5%常树明等[14]研究得出：当LSM低于8 kPa的酗酒患者可能不存在肝纤维化，需要进一步观察检测；LSM介于8.0至13.0 kPa之间时，表明肝纤维化正在形成中；LSM大于13 kPa时，肝硬化已经形成，应考虑为该类患者制订有效的治疗方案2.4 胆汁淤积性肝病原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是因肝内中小胆管慢性进行性非化脓性炎症而导致的慢性胆汁淤积性疾病早期病情隐匿，不易明确，易导致肝纤维化及肝硬化TE在PBC中应用的经验非常有限，Corpechot等[15]对101例PBC和原发性硬化性胆管炎（PSC）进行了研究，相对于中度肝硬化患者，TE有更高的敏感性和特异性F4：敏感性为0.93，特异性为0.95；F2：敏感性为0.84，特异性为0.87TE在PBC中的研究仅为少数人，还需大量实验数据支撑其在PBC的准确性。
2.5 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指排外饮酒和其他明确的肝损害因素所致，以弥漫性肝细胞大炮性脂肪变为主要特征的临床病理综合征组织学上，NAFLD可分为非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎两种类型NAFLD可进展为肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞肝癌该病在西方国家较为常见，成人NAFLD患病率为20%～33%近年来我国的患病率不断上升，发达地区成人NAFLD患病率在15%左右范丽娟等[16]选取83例经病理诊断为NAFLD，以病理检查结果为金标准，采用TE检查技术分析诊断NAFLD的准确性最后得出TE肝脏硬度值检测与ALT、AST呈正相关关系，与HDL、APOA呈负相关关系，诊断S0—S1、S2、S3的临界值分别为8.95 kpa、10.60 kpa、15.66 kpaTE对诊断NAFLD有较高的诊断价值，可作为NAFLD的动态观察和随诊范晓棠[17]指出，脂肪肝患者LSM达到6.6 Kpa的时候，组织学证实至少有80%的患者存在肝纤维化改变，需要及时诊治李岩等[18]研究得出TE对不同人群的特征对失败率存在影响。
BMI越高，其失败率越高，老年人大于年轻人，女性大于男性，肋间隙狭窄者失败率较高3 讨 论TE的准确率受多种因素影响患者同时有腹水、肥胖或者肋间隙过窄都将会影响TE的准确性此外肝脏炎症的急性期、胆汁淤积、肝脏淤血，甚至进食等也会影响TE的准确性Oliveri等[20]对297例慢性乙型肝炎患者进行研究，结果得出当ALT升高时，也可使肝脏的硬度值升高1.3-3倍，故TE前需控制肝脏炎症研究指出[19]肝脏疾病稳定期中，ALT轻微升高（<3倍），其影响不大有研究指出[21-23]]當BMI>=30 Kg/m2时，有11.6%—18.4%的检测失败率进食两小时内，会增加肝脏的血流量，可使肝脏硬度值增加，所以在TE检测之前，至少需空腹2小时以上此外，TE的检测仪配有不同的探头，M探头及XL探头均有不同的检测率不同的病因所导致的肝脏组织学均有不同，不同的肝脏硬度值检测率也不同，故要评估肝纤维化临界值需排除各项影响因素4 TE的展望大量的国内外研究表明，TE对诊断肝纤维化具有较高诊断价值因其具有无创无痛、准确直观、快速简便、易接受、可重复、经济等实用性等特点，是肝纤维化较好的诊断方法已引起国内外广大学者的关注。
它既弥补了传统检测方法的局限性，同时也拓宽了超声图像在临床上的应用，具有非常极高的临床应用价值和前景未来随着TE技术的发展，准确性进一步提高，局限性逐渐克服，其在临床上的应用将会得到大步提升，应用范围将得到进一步扩大参考文献[1] Povero D， Busletta C，Novo E， et al.Liver fibrosis： a dynamic and potentially reversible process[J].Histol Histopathol，2010，25（8）：1075-1091.[2] Pinzani M，Macias-Barragan J.Update on the pathophysiology of liver fibrosis[J].Expert review of gastroenterology & hepatology，2010，4（4）：459-472.[3] 肝脏硬度评估小组.瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见[J].中华肝脏病杂志，2013，21（6）：420-424.[4] Kemp W，Levy M，Weltman M. Australian Liver Association（ALA）expert consensus recommendations for the use of transient elastography in chronic viral hepatitis. J Gastroenterol Hepatol，2015，30（3）：453-462.[5] European Association for Study of Liver； Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado.EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines：Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis.J Hepatol，2015，63（1）：237-264.[6] Paker KJ，Doyley MM，Rubens DJ.Imaging the elastic properties of tissue；the 20 yearperspective.[J].Physicsin Medicine & Biology，2011，56（1）：R1.[7] SANDRIN L，FOURQUET B，HASQUENOPH J M，et al.Transient elastography： a new noninvasive method for assessment 。