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1、乡村医生变更注册应提交材料目录1、乡村医生执业注册申请审核表(附表1);2、乡村医生执业证书原件、复印件1份；3、身份证明复印件1份；4、小二寸免冠正面照片1张；5、村卫生室及乡镇卫生院拟聘用证明2份(附表2);6、村卫生室医疗机构执业许可证副本复印件一份7、下列证书或证明之一：(1) 毕业证书复印件。(2) 乡村医生中专水平培训合格证书或医生(乡村) 资格证书原件复印件；(3) 乡村医生执业考试合格证书原件复印件。以上材料一律用A4纸，按顺序左侧装订。将材料交至霸州市行政服务中心一楼卫生局窗口，咨询电话:0316-7863468； 0316-7230629乡村医生变更执业注册申请审核表姓 名
2、： 乡村医生资格证书编码： 原乡村医生执业证书编码： 新乡村医生执业证书编码：填表时间：年 月 日填表说明1、本表供变更乡村医生执业注册事项使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由中请人填写，表3-5由有关部门填写，封面 的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、学历应填写最高学历。6、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、中请变更执业地点的，中请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。8、如填写内容较多，可另加附页。9、执业范围按乡村医生执业注册中执
3、业范围的规定填写。姓名性另1近期二寸免冠正面半身彩色照片岀生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码变更执业机构地址邮政编码获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历吋间单位技术职务证明人身体和 健康状况其他要说 明的问题 及申请的 执业范围申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年 月 日原村委意见印章负责人：年 月 日原村医疗卫生机 构上级主管部门（乡镇卫生院）意见印章负责人：年 月 日原注册卫生行政部门 审核意见负责人：印章年 月 日拟执业村委 意
4、见负责人：印章年 月口拟执业机构 丄级主管部门 （乡镇卫生院） 意见负责人：印章年 月 日县级卫生行政部门的市核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范1韦1:印章负责人：年月日乡村医生注册执业证书编码备注附表2村卫生室拟聘用证明（变更注册用）姓名性别出生年月贴照片处 （小二寸免冠）毕业学校毕业年月学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话乡医资格 证书编码原乡村医生 执业证书编码医师类别执业范围拟聘用单位名称登记号拟聘用单位地址任职经历聘用 村卫 生室 意见卫生室负责人签名：（公章）年 月 日村卫生 室上级 主管部 门意见乡镇卫生院负责人签名：（公章）年 月 日执法队 现场审 核意见审核人签字：年 月 日村卫生室拟聘用证明（变更注册用）姓名性别出生年月贴照片处 （小二寸免冠）毕业学校毕业年月学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话乡医资格 证书编码原乡村医生 执业证书编码医师类别执业范围拟聘用单位名称登记号拟聘用单位地址任职经历聘用 村卫 生室 意见卫生室负责人签名：（公章）年 月 日村卫生 室上级 主管部 门意见乡镇卫生院负责人签名：（公章）年 月 日环S 执现核审核人签字：年 月 日
