100例静脉给药环节用药错误原因分析及对策 保汾林[摘要] 目的 分析靜脉给药环节用药错误的相关原因，并提出相应对策 方法 随机2014年9月—2017年9月该院100例静脉给药环节存在用药错误的患者归于该文研究资料，对100例患者静脉给药环节用药错误的类型及原因进行分析和总结 结果 100例患者静脉给药环节存在用药错误类型中，静脉给药对象错误所占百分比对比静脉给药药物错误所占百分比、静脉给药剂量错误所占百分比、治疗项目遗漏所占百分比、治疗项目重复所占百分比、药物溶媒错误所占百分比、静脉给药滴速错误所占百分比、其他错误所占百分比（30.00%对比15.00%、15.00%、15.00%、10.00%、5.00%、5.00%、5.00%），差异有统计学意义（χ2=6.451 6、6.451 6、6.451 6、12.500 0、21.645 0、21.645 0、21.645 0，P=0.011 0、 0.011 0、0.011 0、0.000 4、0.000 0、0.000 0、0.000 0）；100例患者静脉给药环节存在用药错误原因中，查对项目不全所占百分比对比医嘱处理流程有误所占百分比、未予以查对所占百分比、护士工作能力不佳所占百分比、护士责任心不够所占百分比、交接班规定未严格落实所占百分比、查对方式有误所占百分比、其他原因所占百分比（46.00%对比13.00%、11.00%、11.00%、11.00%、4.00%、2.00%、2.00%），差异有统计学意义（χ2=26.181 0、30.057 7、30.057 7、30.057 7、47.040 0、53.070 2、53.070 2，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0）。
结论 静脉给药环节用药错误存在多种原因，需加强静脉给药环节的管理，减少用药错误[关键词] 静脉给药；用药错误；原因；对策[] R4 [] A [] 1674-0742（2018）05（c）-0138-03[Abstract] Objective This paper tries to analyze the related causes of medication errors in intravenous administration， and to put forward corresponding countermeasures. Methods From September 2014 to September 2017， 100 patients with medication errors in this hospital were random attributed to the study data， and analyzed and summarized the types and causes of the medication errors in the intravenous administration of 100 patients. Results In 100 patients， there was an error in the type of medication used during the intravenous administration. Percentage of errors in intravenous subjects vs. the percentage of intravenous medications， percentage of intravenous doses， percentage of missed treatment items， repeated treatment items percentage， percentage of drug misuse， percentage of error in intravenous dosing， percentage of other errors （30.00% vs. 15.00%， 15.00%， 15.00%， 10.00%， 5.00%， 5.00%， 5.00% ）， the difference was statistically significant（χ2=6.451 6， 6.451 6， 6.451 6， 12.500 0， 21.645 0， 21.645 0， 21.645 0， P=0.011 0， 0.011 0， 0.011 0， 0.000 4， 0.000 0， 0.000 0， 0.000 0）； 100 patients had intravenous administration reasons for misuse of medicines， the percentage of incomplete items compared to the number of items in the doctors treatment process， the percentage of uncorrected items， the percentage of poor nurses working ability， the percentage of nurses lack of responsibility， and the requirements for shifts percentage of non-strict implementation of the percentages， percentage of incorrect checkups， percentage of other reasons （46.00% compared 13.00%， 11.00%， 11.00%， 11.00%， 4.00%， 2.00%， 2.00%）， the difference was statistically significant（χ2=26.181 0， 30.057 7， 30.057 7， 30.057 7， 47.040 0， 53.070 2， 53.070 2， P=0.000 0， 0.000 0， 0.000 0， 0.000 0， 0.000 0， 0.000 0， 0.000 0）. Conclusion There are many reasons for wrong drug use in intravenous drug administration， and it is necessary to strengthen the management of intravenous drug administration and reduce drug errors.[Key words] Intravenous administration； Drug errors； Causes； Countermeasure静脉给药环节用药错误是在假定医嘱或是处方不存在用药有误的状况下，患者收到的治疗药物和医嘱以及处方存在不同。
静脉给药环节用药错误主要是因为违反了治疗相关规定以及原则而引发的，是可以进行预防的[1]该文归于研究的资料是2014年9月—2017年9月该院静脉给药环节存在用药错误的100例患者，研究静脉给药环节用药错误原因和相应对策，现报道如下1 资料与方法1.1 一般资料随机选取该院静脉给药环节存在用药错误的100例患者收入研究资料，女性有40例，男性有60例，最小年龄25岁，最大年龄56岁，其年龄平均值是（34.28±2.09）岁100例患者都对该研究同意，且通过伦理委员会的批准1.2 方法对该院100例患者静脉给药环节存在用药错误的原因进行统计分析1.3 统计方法对100例静脉给药环节存在用药错误的患者数据输入SPSS 21.0统计学软件，計数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义2 结果2.1 分析100例患者静脉给药环节存在用药错误类型静脉给药对象错误所占百分比和静脉给药药物错误所占百分比、静脉给药剂量错误所占百分比、治疗项目遗漏所占百分比、治疗项目重复所占百分比、药物溶媒错误所占百分比、静脉给药滴速错误所占百分比、其他错误所占百分比相对比，差异有统计学意义（χ2=6.451 6、6.451 6、6.451 6、12.500 0、21.645 0、21.645 0、21.645 0，P=0.011 0、0.011 0、0.011 0、0.000 4、0.000 0、0.000 0、0.000 0 <0.05），见表1。
2.2 分析100例患者静脉给药环节存在用药错误原因查对项目不全所占百分比和医嘱处理流程有误所占百分比、未予以查对所占百分比、护士工作能力不佳所占百分比、护士责任心不够所占百分比、交接班规定未严格落实所占百分比、查对方式有误所占百分比、其他原因所占百分比相对比，差异有统计学意义（χ2=26.181 0、30.057 7、30.057 7、30.057 7、47.040 0、53.070 2、 53.070 2，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0 <0.05），见表23 讨论该研究发现，100例患者静脉给药环节存在用药错误类型分别是静脉给药对象错误、静脉给药药物错误、静脉给药剂量错误、治疗项目遗漏、治疗项目重复、药物溶媒错误、静脉给药滴速错误、其他错误，分别占据30.00%、15.00%、15.00%、15.00%、10.00%、5.00%、5.00%、5.00%，100例患者静脉给药环节存在用药错误原因分别是查对项目不全、医嘱处理流程有误、未予以查对、护士工作能力不佳、护士责任心不够、交接班规定未严格落实、查对方式有误、其他原因，分别占据46.00%、13.00%、11.00%、11.00%、11.00%、4.00%、2.00%、2.00%。
刘旭云[2]研究中，研究54例静脉给药环节中的用药错误情况，发现静脉给药对象错误、静脉给药药物错误、静脉给药剂量错误、遗漏以及多治疗一起占据85.19%，有59.29%是和查对相关制度没有落实具有一定的关系和此文数据具有一定相似性，展示该文研究数据的真实性李燕翎等[3]研究中，依据品管圈相关活动步骤对引发护士出现静脉给药错误有关原因予以研究，并将相关目标制定，对有关对策制定且实行，结果呈现，对静脉给药相关不良因素进行分析发现，予以品管圈之前，查对缺少占据11.57%，没有遵循静脉输液流程占据10.19%，药物知识比较缺乏占据8.26%，实习带教并不规范占据6.47%，药物相似占据3.17%，环境比较嘈杂占据2.75%，存在沟通不良占据2.34%，存在设备仪器故障占据0.96%，其他因素影响占据0.55%；予以品管圈之后，查对缺少占据0.27%，没有遵循静脉输液流程占据0.68%，药物知识比较缺乏占据0.41%，实习带教并不规范占据1.76%，药物相似占据1.63%，环境比较嘈杂占据1.22%，存在沟通不良占据0.27%，存在设备仪器故障占据0.27%，其他因素影响占据0.41%上述研究证实了有效干预措施应用于静脉给药环节中的效果及意义。
因此，需要将静脉给药环节管理进一步加强，以便减少静脉给药环节用药错误，减少对患者的损害，具体措施如下①对护士进行法律内容加强培训，将护士的安全以及法律意识显著提升，将护士的警觉意识提升，将护士对于护理风险的防范意识提升，将安全用药意识构建对于发生的静脉给药环节用药错误进行统计以及分析，对出现错误的原因进行分析，及时予以通报，提醒护士进行警戒，并将对应措施制定，予以改进。