广州市医疗保险服务管理局文件穗医管〔2011〕44号关于印发《广州市社会保险定点医疗机构医保业务管理职能部门设置与职责分工标准》的通知各定点医疗机构：根据《关于印发〈广州市社会医疗保险定点医疗机构管理 办法〉的通知》（穗劳社医〔2009〕2号）及《广州市社会保险 定点医疗机构医疗服务协议书》规定，为适应我市社会医疗保 险事业的发展需求，不断优化社会医疗保险服务水平，我局拟 定了《广州市社会保险定点医疗机构医保业务管理职能部门设 置与职责分工标准》，现印发给你们，请遵照执行执行过程中 遇到问题，请径向我局监督检查审计处反映广州市医疗保险服务管理局二O 年六月三十日（承办处室：监督检查审计处）广州市社会保险定点医疗机构医保业务管理职能部门设置与职责分T标准广州市医疗保险服务管理局二o—一年六月三十日、八 —刖H随着我国社会保障体系的不断完善、新一轮“医改”的不断 深入推进，广州市社会医疗保险体系也不断发展壮大、日趋完 善长久以来，在市委市政府的关心重视、坚强领导和上级业 务部门的支持帮助、有力指导下，在广大定点医疗机构的通力 协助下，广州市社会医疗保险在近10年的运行中，不断变革， 创新发展，使我市广大参保人得到了优质的社会医疗保障服务, 保障了医保基金的安全，也得到了全市参保人和社会各界的认 可。
但随着参保人数不断增加，定点医药机构不断增多，新的 医保政策不断出台，社会医疗保险经办模式随之面临前所未有 的压力和挑战尤为突出的是各定点医疗机构因各自的实际情 况及历史原因，对本院的社会医疗保险业务有着不同的管理模 式，使得社会医疗保险经办机构与各定点医疗机构共同推进经 办模式改革、开展新的社会医疗保险就医服务时，因医院管理 模式不同、院内社会医疗保险管理机构的设置不同，出现了经 办模式改革进度不一、就医服务管理水平参差不齐等问题为 此，广州市医保局开展了关于构建社会保险定点医疗机构医保 业务管理职能部门建设标准的调研工作，经过反复论证并广泛 征求广大定点医疗机构意见，特别是中山大学附属第一医院、 中山大学附属第二医院、广东省人民医院、广州医学院第一附 属医院、广州医学院第二附属医院、广州市第一人民医院、广 州市正骨医院、南方医科大学第三附属医院、广州颐康老年病 医院、越秀区大新街社区卫生服务中心等10家定点医疗机构付 出了辛勤的劳动，制定了《广州市社会保险定点医疗机构医保 业务管理职能部门设置与职责分工标准》此项标准的出台，有 利于建立医疗保险服务平台的长效运行机制；有利于广大定点 医疗机构落实各项政策法规，实现自我监督、自我管理、自我 完善；有利于定点医疗机构降低管理成本，提高管理效率，进 一步提升社会医疗保险服务水平。
一、 定点医疗机构社会保险医保业务管理职能部门设置标准（一） 社会保险医疗服务管理委员会（或领导小组）（二） 社会保险医疗服务管理办公室（社保处）（三） 社会保险医疗服务业务科室管理小组二、 定点医疗机构社会保险医保业务管理职能部门及相关人员 职责标准（一） 社会保险医疗服务管理委员会（或领导小组）职责标准（二） 社会保险医疗服务管理办公室相关职责（三） 社会保险医疗服务管理相关部门职责1、 社会保险医疗服务管理财务部门职责2、 社会保险医疗服务管理信息系统管理部门职责3、 药学部门职责4、 病案室管理部门职责附件：1. 社会保险医疗业务流程标准（1） 普通门、急诊定点医疗机构选点、续点、改点流程（2） 普通门、急诊就医流程（3） 门诊特定项目申办及就医流程(4) 指定门诊慢性病申办及就医流程(5) 入院、出院办理流程(6) 转诊转院办理流程(7) 二次返院办理流程(8) 住院期间院外检查办理流程(9) 零星报销凭证办理流程(10) 待遇追溯办理流程(11) 退费办理流程2. 社会保险医疗业务其他相关流程(1) 医疗费用报表制作与提交流程(2) 投诉、举报处理流程(3) 医保信息系统(PJ3)应急处理流程(4) 医保纠错操作流程(包括选点、记账、门慢审批等)3. 社会保险医疗业务综合管理制度(1) ，社保责任医师，管理规定(2) 医疗费用合理调控办法(3) 病例自审自评规定(4) 门诊特定项目病历和社保处方管理规定(5) 医保档案资料保管规定一、定点医疗机构社会保险医保业务管理职能部门设置 标准为贯彻执行国家、省、市有关社会保险医疗服务的法律、 法规和政策规定，保障广大社会保险参保人员的基本医疗服 务，促进社会医疗保险及卫生事业的发展，各定点医疗机构应 成立医院、业务管理科室、临床科室三级管理组织，并承担相 应的管理职责。
一） 社会保险医疗服务管理委员会（或领导小组）委员会（或领导小组）设置主任1名，由医院院长或分管 社保的副院长担任；副主任1-2名，秘书1名，委员若干名， 主要由社会保险医疗服务管理办公室、医院办公室、门诊办公 室、医务、财务、信息、病案管理、药学部等部门主要业务科 室负责人组成二） 社会保险医疗服务管理办公室定点医疗机构应设立社会保险医疗服务管理办公室（以下 简称，医保办或社保处配置专（兼）职管理人员，负责定点 医疗机构社会保险医疗服务的具体经办工作及自我监督管理工 作医保办（社保处）人员配置：100张床位以下，专（兼） 职管理人员1人；100张床位以上，每增加200张床位，增配 专职管理人员1人同时，二级以上定点医疗机构医保专职管 理人员中须有中级职称以上的临床医学专业工作人员三）社会保险医疗服务业务科室管理小组定点医疗机构各科室应成立医保管理小组，临床科室应设 置医保专管员，该小组负责参保病人的全面管理和费用监控工 作小组成员由科室主任、护士长、医保专管员组成二、定点医疗机构社会保险医保业务管理职能部门及相关 人员职责标准（-）社会保险医疗服务管理委员会（或领导小组）职责1、 全面负责全院医保管理工作；贯彻执行国家有关政策法 规；代表医疗机构签订医疗保险服务协议；负责院内医保重大 事项的决策。
2、 负责制定全院性的医保管理方案，指导、协调医院各科 室做好医保管理工作，审查及督促各科室完成医保工作的各项 指标、计划、措施等3、 督导医院社会保险医疗服务管理办公室（简称医保办） 的工作4、 监督、检查各科室对医保政策的执行情况5、 审核新制订和修订的医保管理规章制度6、 对医院医保管理工作中出现的争议性问题进行分析、裁 决7、参与定点医疗机构医疗服务协议书的研究和决定8、 参与研究、制定医院有关医保管理的策略及规划9、 参与并完成省、市医保行政主管部门及经办机构安排的 相关工作和组织的活动二） 社会保险医疗服务管理办公室职责1、 根据国家、省、市医保政策，结合本院实际工作情况， 制订医院医保管理的规章制度、操作流程和业务指引，并负责 政策宣传、培训、解释工作2、 制定临床科室医保考评指标，督导、监控各科室（部门） 及医务人员落实执行，制订并实施对医保相关部门与个人的奖 惩方案3、 制定医保各相关工作人员的岗位职责4、 负责协调院内相关部门执行社会医疗保险相关工作5、 牵头组织，三个目录，的匹配、维护等工作6、 对医保病例的诊疗过程进行实时监控、合规性审核，及 时纠正各类违规行为。
7、 对全院医保病人费用进行合理调控8、 保持与各级医保管理部门及经办机构的联系与沟通，积 极配合上级医保行政管理部门及经办机构的监督检查工作三） 社会保险医疗服务管理相关部门职责1、社会保险医疗服务管理财务部门职责1） 指定专人负责社会保险管理工作并报医保办备案2） 负责社会医疗保险结算政策宣讲、解释及咨询工作3) 负责做好社会保险收费记账和结算工作4) 负责申报社会保险月度结算、年终清算、核对社会保 险费用拨付并将有关情况向医保办反馈5) 负责医保服务设施目录、诊疗项目目录的匹配与维护6) 负责医保POS机的管理2、社会保险医疗服务管理信息系统管理部门职责(1) 指定专人负责社会保险管理工作并报医保办备案2) 按市医保经办机构相关要求配置相应的计算机软、硬 件设备3) 按市医保经办机构的具体要求完成通信链路的联通， 协助完成系统升级等工作4 )负责定点医疗机构用户端社会医疗保险信息系统平台 的规划与建设5) 定期检查和维护社会医疗保险信息系统运行，及时解 决故障，确保系统正常运行6) 负责社会医疗保险信息系统运行操作记录，定期对数 据进行备份7) 负责内部有关人员的系统操作技能培训。
8) 参与制订信息系统应急方案，实施应急处理9) 协助市医保经办机构进行信息系统测试工作10) 协助相关部门进行“三个目录”维护技术工作11) 负责为相关部门提供医保信息统计数据12) 负责根据医保管理部门的系统需求，开发、应用新 的医保管理软件3、 药学部门职责(1) 指定专人负责社会保险管理工作并报医保办备案2) 负责药品目录匹配、维护3) 负责按相关规定配备医保药品4) 负责医保处方管理、点评5) 负责医保外配处方的审核与确认4、 病案室管理部门职责(1) 负责社会保险医疗有关档案资料的管理工作2) 负责向医保管理部门提供相关病案资料及统计数据3) 负责医保病人临床诊断的ICD编码管理附件：1.社会保险医疗业务流程标准2. 社会保险医疗业务其他相关流程3. 社会保险医疗业务综合管理制度附件1社会保险医疗业务流程标准请各定点医疗机构参照本就医流程基本环节，结合本院实 际情况制订就医基本流程并公布实施1)普通门、急诊就医流程基本环节到各专科进行诊疗首次选点就诊者请在下次就诊前刃'好《广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡》收费窗口结算本环节参保人在挂号处出不医保卡并购买门诊病历冗成门诊选点医院新的社保年度不需改点的,可直接在原定点医 院门诊就医和结算，系统自动续点新社保年度未雄门细算、未办理续点者, 可到指定窗口办理改点新社保年度已雄门细算的，原则上不予变 更门诊选点。
如遇户口迁移、居住地变化、工作单位变 动馳定医院资格变化等,可携带相关资料到 市医保局任一胡分局办理变更于续 《门诊特定项目申请单》到医院挂号、就医和结算将电了版《诊断证明书》贴于病历上，凭《证明书》到医院挂号、就医和结算 (5)办理入院、出院流程基本环节 入院流程基本环节参保人凭医保卡、有效身饬正件、入院卡或者住 院通知书到出入院办理处办理入院手续出院流程基本环节参保人凭医保卡、有效身份证件、《出院通知单》 和《押金单》到出入院处办理出院手续出入院处核对参保人身份后按规定进行数据录入结算转出医院主管医生填写《统筹区内转诊转 院申请表》，副主任以上医师签名患急危重和传染病的参保人必须立即转院的，5个工作|丨 内补办手续、r(7)办理二次返院流程基本环节市医保局审批 厂住院病区录入外院检查项目，参保人凭发票、明细 清单、《医保病人住院期间外出诊疗申请表》至U入J院处核实，再到财务部门办理报销手续(9)医保零星报销操作流程基本环节指引参保人前往医保局直属分局咨询及办理零星报销手续 ＜新生儿家属携带新生儿医保 卡、。