第十章黄疸导肓黄疸是指皮肤，巩膜以及黏膜变黄，当血清胆红素浓度超过30umol/L时，黄疸可被发 觉胆红素的正常代谢总结见下图（Fig 10.1）：黄疸的出现可以是红细胞（RBC）破裂增加，胆红素代谢疾病，或胆红素排泄减少的结 果黄疸的鉴列诊断肝前性肝前性黄疸是胆红素生成增加的结果，这是由异常RBC破裂所致（红细胞溶解）更多 信息请见第25章肝性由肝细胞功能障碍造成的胆红素代谢疾病也可引起黄疸肝细胞损伤可作为继发急性损 伤或慢性病变的结果而出现急性肝细胞损伤•病毒感染，例如A, B, C及E型肝炎；EB病毒（EBV）；巨细胞病毒（CMV）•非病毒性感染，例如，出血性黄疸钩端螺旋体•药物，例如，对乙酰氨基酚中毒，三氟漠氯乙烷•酒精•怀孕•休克慢性肝细胞损伤•慢性活动性肝炎，例如，自身免疫，B型肝炎•肝硬化，例如，酒精，慢性活动性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，Wilson病，血色素沉 着病，a 1-抗胰蛋白酶缺乏•转移癌肝后性肝后性黄疸是由胆红素排泄减少所致这可能是由肝内或肝外胆管阻塞造成肝外阻塞•胆结石•胰头癌，壶腹或胆管癌•硬化性胆管炎•狭窄，例如，内镜逆行胰胆管造影术后（post-ERCP）•胰腺炎•胆管闭锁肝内阻塞•原发性胆汁性肝硬化•酒精•病毒性肝炎•药物，例如，口服避孕片•怀孕黄疸患者的病史当获取黄疸患者病史时，应当评估下列因素：•瘙痒，黑尿以及浅色粪：潜在的胆汁淤积•疾病的持续时间：短期的不适，厌食及肌痛提示有病毒性肝炎。
如果老年患者有长期 的体重减轻及厌食的病史，则更可能是癌症•腹痛：偶发的，绞痛性的右肋区胆绞痛一般是由胆结石引起上腹部或中部的放射至 背部的持续性钝痛则可能提示有胰腺癌•发热或寒战：胆管炎•完整的近期药物史：特别是对乙酰氨基酚，口服避孕片•酒精摄入：急性酒精性肝炎，肝硬化•感染性接触：A型肝炎•近期到肝炎高发区的旅行史•近期手术：手术时有无暴露在三氟漠氯乙烷中，对已查明的恶性肿瘤的手术，由之前 的内镜逆行胰胆管造影导致的胆管狭窄•滥用静脉注射药物，文身，同性恋行为：B及C型肝炎发生风险增加•职业：污物清理工患钩端螺旋体病的风险增加•反复性黄疸的家族史：遗传性溶血性贫血，以及Gilbort综合征黄疸患者的诊重对于黄疸患者，有三大类异常情况要找找：•黄疸的严重程度如何？是否有脑病的证据？•是急性还是慢性？(有无慢性肝病的证据？)•患者是否有特殊疾病的休征？方法总结见下图(Fig 10.2)：是否有脑病的证据？下列因素能够提示脑病存在：•困倦：困倦可由开始的目光呆滞最终发展成为昏迷 •语言不清•姿势保持不能：伸展手臂时的扑翼样震颤•癫痫发作•结构性失用症：要患者画一个五角星，可判断是否出现结构性失用•肝病性口臭让患者笔不离纸地画一个五角星，以此来测试他/她是否有结构性失用症（Test for constructional apraxia by asking the patient to copy a five-pointed star without lifting the pen off the paper.）暴发性急性肝衰竭的结果是肝性脑病，慢性疾病失代偿时也可出现肝性脑病。
诱因包括 急性上消化道出血，感染（特别是腹水），日常饮食高蛋白，药物（例如，利尿剂，镇静剂）， 水及电解质失衡是否有慢性肝病体征？急性肝病的特异性临床体征不多而在肝脏病变长期存在时，常能找到下列体征：•掌部红斑•灰指甲：血清蛋白减少•杵状变•掌腱膜挛缩：特别是在酒精性肝硬化时•蜘蛛痣：在上腔静脉走行区域超过五个•搔抓痕迹：胆汁淤积•体毛脱落•男性乳房发育：雌激素升高，螺内酯，双侧睾丸萎缩•瘀伤：血凝失调•肝肿大：非已证实的肝硬化•脾肿大及脐周静脉曲张：门静脉高压•双侧睾丸萎缩：雌激素升高•水肿：血清蛋白减少是否有特殊疾病体征？•黄斑瘤：原发性胆汁性肝硬化• Kayser-Fleischer 环：Wilson 病•鼠灰色色素沉着：血色素沉着病•可触及胆囊：胰头癌（Courvoisier定律）•脾肿大：门静脉高压，病毒感染•针刺痕迹或文身：B, C型肝炎黄疸患者的实验检重黄疸患者的实验检查分两个阶段首先，必须确定黄疸的类型（肝前性，肝性，肝后性）， 然后进彳丁更详细的测试以确定特异性的发病原因其方法总结见下图（Fig 10.3）：确定黄疸的类型要量化尿胆素原以及结合胆红素，还要测出血清中的肝酶一一丙氨酸转氨酶，天冬氨酸 转氨甲酰酶，碱性磷酸酶，以及Y-谷氨酰转移酶和胆红素，对不同类型的异常情况，都有一定的指征，见下表:不同类型黄疸时的生化异常样本检查溶血性黄疸时肝细胞性黄疸时胆汁淤积性黄疸时尿尿胆素原 结合胆红素升高无正常或升高 有减少或无 上升粪粪胆素原升高正常减少或无血清胆红素 升高的肝酶未结合正常未结合与结合并存ASTALT结合碱性磷酸酶，GGTFig 10.4不同类型黄疸的生化异常(ALT：丙氨酸转氨酶；AST,天冬氨酸转氨酶；GGT,Y-谷氨酰转移酶)当有必要确定是否有胆管阻塞时，可做腹部超声检查。
通过试验确定特异性病因下列试验应当在上述检查结果的指导下进行：溶血检查详见第25章肝细胞检查•病毒血清检查：A,B,C型肝炎；EBV； CMV•自身抗体检查：抗线粒体抗体；抗核抗体•铁蛋白：血色素沉着病•血浆铜蓝蛋白及尿铜排泄：Wilson病• a i-抗胰蛋白酶•肝活检：对肝内部疾病具有确诊意义的试验黄疸是常见的简答题考官会把你带到黄疸患者面前，让你问他一些问题(Jaundice is a common short answer question・ The examiner will take you to a jaundiced patient and invite you to ask him or her some questions.)胆汁淤积检查•内镜逆行胰胆管造影及经皮越肝胆管造影术：就胆管系统而言，能得到详细的信息； 还可在治疗行动中充当stent附着•CT打描：能得到胰脏的良好影像，这种影像常难通过超声打描得到。