流脑和乙脑等疾病监测个案调查表第1部分:以下内容现场调查时填写病例编号：□□□□□□□□□□□报告日期： 年 月 日□□□□□□□□调查FI期： 年 月 日□□□□□□□□一、基本情况1.］患者姓名： （患儿家长姓名： ）1.2性别： ①男 ②女 口1.3出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□1.3.1 （如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：□岁□月□天） □□□1.4工作单位： 联系： 1・5患者属于:⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其它地市 ⑷外省 ⑸港澳台（6）外籍 口1.6患者职业： 口⑴幼托儿童 ⑵ 散居儿童⑶学生（大中小学）⑷教师⑸保育员及保姆⑹餐饮食品业 ⑺商业服务⑻医务人员 ⑼工人（10）民工⑴）农民個牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（18）不详1.7居住情况：⑴散居 ⑵集体（托纵 学校、工地）⑶不详 口1.8户籍地： □⑴本县区户口 ⑵本市其他具区⑶本省其它地市 ⑷外省户1.8. 1若是非本县区户口，本县居住时间： 口%1 ＜25天 ②$25天，V3个月 ②3〜11个月 ③21年1.8.2发病前25天内外出情况，及其外出范围： 口①到本市其它县②到本省其它市③到外省（标明） ④本省+外省⑤无外出史1.9家庭现住址（详填）： 省 地（市） 具（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）二、发病情况2. 1发病口期：20_年月口2. 2初诊医疗机构:初诊H期：年月 日2. 3本次就诊日期:20 年月日2.4病例报告单位（诊断医疗机构）：■2.5病例报告单位级别：①村级②乡（镇）级③县（区）级④市（地）级⑤省级⑥其它 口2.6是否住院①是②否□2. 6. 1住院号：2.7住院口期：20年月02. 8入院诊断名称:□①乙脑②流脑③病毒性脑膜脑炎④病毒性脑膜炎⑤病焉性脑炎⑥英他脑膜炎⑦脑脊髓膜炎 ⑧结核性脑膜炎 ⑨结核性脑膜脑炎 ⑩化脓性脑膜炎 ⑪其它脑炎⑫其它诊断（注明） 2. 9入院诊断：①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④其它 口2.2.2.2.2.10临床诊断日期：20 年 月 日 □□□□/□□/□□11出院日期：20 —年 月—日 □□□□/□□/□□12出院诊断名称： 口①乙脑 ②流脑 ③临床诊断细菌性（化脓性）脑膜炎 ④结核（TB）性脑膜炎或脑膜脑炎%1 细菌性（化脓性）脑膜炎（其它病原体）：病原体为1.流感嗜血杆菌2.肺炎链球菌%1 病毒性脑炎或脑膜脑炎：英病原体为 ⑦其它诊断（注明） 13出院诊断：①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④待定⑤其它14病例转归：①痊愈 ②好转 ③未好转 ④恶化 ⑤死亡2. 14. 1如死亡，死亡日期 20 —年 月 —H3.其它3. 1.1发热①有 ②无 ⑨不详□3.1. 1. 1如有发热:① V39C② 39C 〜40C ③ >40C□3. 1.2头痛①剧烈②轻微③无④年龄小，难以判断 ⑨不详□3. 1.3腹泻①有②尢 ⑨不详□3. 1.4恶心①有②无 ③年龄小，难以判断 ⑨不详□3. 1.5呕吐①有②无 ⑨不详□3.1. 5. 1如有呕吐，喷射性呕吐①有 ②无⑨不详□3. 1.6精神萎靡①有②无⑨不详□3. 1.7嗜唾①有②无⑨不详□3. 1.8意识障碍①有②无⑨不详□3. 1.9抽搐 ①有②尢⑨不详□临床体征3. 2.1颈项强直：①有②无⑨不详□3. 2.2角弓反张：①有②尤⑨不详□3. 2.3脑膜刺激征①有②无 ⑨不详□3.2三、临床表现与治疗3. 1临床症状3. 23.23. 2①有②无 ⑨不详3.33.43.54前囱膨隆5 皮肽瘀点、瘀斑①较多②较少③无⑨不详 6其它（请注明）： ①有 ②无⑨不详病人隔离如有隔离，隔离地点：①医疗机构②在家③其它：. 采样前一周内是否使用抗生素类药物： ①有 ②无⑨不详既往疫苗接种情况四、4.1乙脑疫苗接种情况4.1.1乙脑疫苗免疫史： ①有 ②无 ⑨不详4.1.2若接种,乙脑疫苗接种时间:4.1.2.1乙脑灭活疫苗：最后1次接种吋间：—4.1.2.2乙脑减毒活疫苗:最后1次接种时间:_4.2流脑疫苗接种情况4.2.1流脑疫苗免疫史：①有 ②无⑨不详422若接种，流脑疫苗接种时间：年 月—日一年 月 日4.2.2.1 A群疫苗最后一•次接种时间： 年—月—日4.222 A+C群疫苗最后一次接种时间： 年—月 —口4.3 B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib）接种情况4.3.1 Hib疫苗免疫史:①有 ②无⑨不详□4.3.2接种依据：①接种证②接种卡③家长冋忆□4.3.3如有，接种次数：次1次②2次③23次 ⑨不详□4.3.4 Hib群疫苗最后一次接种吋间： 年—月—日 □□□□/□□/□□五、医疗机构实验室检验结果5.1血液标本检测5.1.1医院实验室检测用血标木5」.2采集时间：20 年_5.1.3白细胞计数（x109/L）：5」.4中性粒细胞比例（％）: _5」.5血淸乙脑IgM检测：5.1.6血液细菌学培养结果:④其他请注明 ①采集②未采集_月—日①阴性②阳性③可疑④未做此项检查 Nm （流脑） ②Hib③肺炎链球菌⑤阴性⑥未做此项检查 口5.2脑脊液标本检测521脑脊液标本：①采集 ②未采集5.2.2脑脊液标本采集日期：20 年 月 日 □□□□/□□/□□523物理检测/外观：①清晰/无色透明②微混③混浊④米汤样混浊⑤血性⑥其它口5.2.4脑脊液蛋白质定性检测 ①阴性 ②阳性 口含量 g/L （止常值＜0.45 g/L） □. □□525白细胞： Xie?个儿①正常 ②增高 口[正常参考值,新生儿：（卜30）X106个/L；儿童：（0〜15）X106个/L：成人：（O^XIO6*个/L]5.2.6崙j萄糖检测值（mmol/L）： mmol/L①止常 ②减少 ③增高 □（正常参考值,婴幼儿：3.9〜5.0mmol/L：儿童：3.1 -4.4mmol/L；成人：2.8〜4.5mmol/L）5.2.7氯化物检测值（mmol/L） mmol/L ①正常 ②减少 ③增高 □（止常参考值，儿童：110〜123mmol/L；成人：120〜132 mmol/L）528脑脊液乙脑IgM检测 ①阴性②阳性③可疑④未做此项检杳口529脑脊液细菌学培养结果： □Nm （流脑）②Hib③肺炎链球菌④其他请注明 ⑤阴性⑥未做此项检杏5.2.10脑脊液乳胶凝集试验①A群②B群③C群⑷肺炎链球菌⑤b型流感嗜血杆菌⑥阴性⑦未作此项检测 口5.3瘀点瘀斑涂片检查：①革兰氏阴性双球菌 ②英他_③阴性④未做此项检查 □被调杳人： 与患者关系： t调查A：调杳单位:流脑和乙脑等疾病监测个案调查表第2部分:以下内容疾控机构完成检验后填写病例编号： □□□□□□□□□□□患者姓名： （患儿家长姓名： ） 六、疾控机构实验室结果:6.1市级疾控机构血液乙脑特异性抗体检测结果:6.1.1疾病预防控制机构检测用第1份血标本 ①采集 ②未采集□6.1.1.1采集时间：20 年 月日（可与医疗机构相同）6.1.1.2报告结果时间：20 —年 月—日③可疑④未检测①采集②未采集6.1.1.3乙脑特异性抗体IgM ： ①阴性 ②阳性6.1.2疾病预防控制机构检测用第2份血淸（血液）:6.1.2.1采集时间：20 年 月 日6.1.2.2报告结果时间：20 年 月—日6.1.2.3乙脑特异性抗体IgM： ①-阴性②阳性③可疑④未检测6.2市级疾控机构脑脊液标本结果：6.2.1脑脊液标本：①采集②未采集6.2.1.1采集时间：20 年 月 日6.2.1.2报告结果时间:20 年月 日6.2.1.3乙脑特异性抗体IgM： ①-阴性②阳性③可疑④未检测□6.3省疾控中心复核情况6.3.1省级是否对标本进行复核①是②否□6.3.2第一份血标本①--致②不一-致③未复核□6.3.3第二份血标本①―•致②不一•致③未复核□6.3.4脑脊液①一-致 ②不一致 ③未复核七、其它结果7.3特异性PCR检测结果（乙脑）：7.3.1标本 ①脑脊液标本 ②血标本 ③两者都有 ④两者均无 □②阳性 ③未检测□否□③两者都有□□ □□□/□□/□□7.3.2聚合酶链反应（PCR）结果： ① 阴性7.4血液、脑誉液培养阳性分离物实验室鉴定结果741是否收到菌株以进一步鉴定： ①是 ②7.4.1.1如果是，菌株来源：①血液 ②脑脊液7.4.142收到日期： 年—月—日7.4.1.21结果反馈日期： 年—月—日7.4.134阳性分离物送中国疾控中心日期： 年—月—日7.4.2实验室鉴沱结果: 7.4.2.1脑膜炎奈瑟菌①A群 ②B群 ③C群④Y群 ⑤W-135群 ⑥未分群或其它群 ⑦阴性 口7.4.2.2流感嗜血杆菌 ①血清型b型 ②未分型 ③其它血清型 ④阴性 口742.3肺炎球菌①阳性 ②阴性 口7.424其它细菌 ①阳性：注明 ②阴性 ③未做此项检测 口7.5特异性PCR检测结果：751标本 ①脑脊液标本 ②血块标本 ③两者都有 ④两者均无 口7.5.2检测结果：7.521脑膜炎奈瑟菌： 口 ①A群②B群③C群④Y群⑤W-135群⑥未分群或其它群⑦阴性⑧未做此项检测7.522流感嗜血杆菌 ①b型血清型 ②其它血清型③ 阴性 ④未做此项检测 口7.523帥炎链球菌 ①阳性 ②阴性 ③未做此项检测 口7.6粪便标本肠道病毒检测结果：761是否采集了粪便标本？ ①是②否□7.6.2第1份粪便标本采集日期： 年月日7.6.3粪便标本送往省脊灰实验室时间：。