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1、 CCB与脑卒中 从CCB的抗动脉粥样硬化作用看 对脑血管的保护 北京大学人民医院心内科 孙宁玲 WHO-MONICA急性脑卒中发病率的国际间比较急性脑卒中发病率的国际间比较( (1/100,000) 男性男性 女性女性中国中国中国中国2 20200400ITA-FRISWE-GOTGER-RDMGER-HACDEN-GLOGER-KMSPOL-WARSWE-NSWYUG-NOSRUS-MOIFIN-TULCHN-BEIRUS-MOCFIN-NKALTU-KAUFIN-KUORUS-NOI中国脑卒中发生率27%6WHO-MONICA复发性脑卒中的国际间比较复发性脑卒中的国际间比较 男性男性 女
2、性女性(%)27%27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEIChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%1.6亿糖尿病2.6%2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%6000万高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(0.91mmol/L)7
3、.40%中国高血压治疗现状（2002年）中国的高血压三率 知晓率% 治疗率% 控制率 % 1991年 26.3 12.1 2.82002年 30.2 24.7 6.16 高血压与脑卒中(中国)l脑卒中发生率很高 (247/100,000, 北京) l舒张压(DBP)5mmHg, 脑卒中46%l血压升高对脑出血与脑梗塞的相对危险相同，分别为 5.44 与 5.24高血压作为重要的危险因素在脑卒中的发生及再发生中 起着重要的作用高血压患者血压类型与脑卒中的关系0102030405060stroke(per man)LVH(%)normaldipper groupnon-dippergroup654
4、3210Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878.这些血压类型导致脑卒中的重要原因：1、血压的过度波动会加快动脉硬化的形成2、夜间过高的血压负荷会激活交感，加重动 脉硬化的过程3、凌晨高血压同样加重动脉硬化的进展35-45%减少中风事件的发生降压达标减少脑血管事件的发生 2003 JNC7 减少中风的死亡6-10%高血压治疗药物选择 2004年高血压治疗指南 六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂 两种治疗方式： 处方临时联合 固定复方制剂 减少卒中的发生及死亡 降压是重要的 降压时不仅要考虑血压降低的幅
5、度 还要注意对异常血压形态的纠正， 更要考虑到药物的抗动脉硬化效果 CCB是否是这样的一种药物 ？钙离子拮抗剂的T/P值 药物 T/P 值 SBP T/P值 DBP T/P 值 平均 T/P值硝苯地平控释片 101.8 88.2 95.0非洛地平 75 68 71.5氨氯地平 68 67 67.5T/P值反映血压长效、稳性CCB有较高的T/P值可以减少血压的波动 减轻压力对血管壁的冲击 延缓动脉硬化的形成 预防脑血管事件的发生。高血压促进动脉粥样硬化的进展LDLOxidisedLDL动脉壁损伤后细胞粘附于内皮表面内皮功能失调、渗透性增加生长因子eg.PDGF,FGF,TGF-平滑肌细胞增殖 1
6、、 对盐敏感性及ISH高血压疗效明显 2、明确的抗动脉硬化证据 3、减少脑卒中的证据最多 CCB药物的特点 在减少脑中风中起重要作用CCB的特点：CCBCCB对盐敏感高血压及对盐敏感高血压及ISHISH高血压高血压 疗效最好最有效疗效最好最有效051015ACEI 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241Am J Hypentens 2001,14:241 SBPSBPmmHgmmHg高血压、动脉硬化与心脑血管事件aHypertension出血性卒中Atherosclerosis缺血性卒中其他致动脉硬化因素血栓心绞痛/心肌梗死 北京45-7
7、4岁队列人群颈动脉粥样 硬化性病变患病率52%35%59%0255075100IMT增厚斑块IMT增厚+斑块%赵冬European lacidipine study on atherosclerosis(ElSA)aZanchetti, 199830%增厚1%l正常17% 增厚50% 正常82%斑块预期观察实际观察20% 斑块PREVENTCCB氨氯地平 显著延缓 颈动脉粥样硬化内膜中层厚度变化(mm)络活喜 安慰剂 0.033 0.013Pitt et al. Pitt et al. CirculationCirculation. 2000. . 2000. P=0.007 CCB与安慰剂比
8、较 依那普利组患者颈动脉IMT减少了0.08mm, 而服用络活喜的患者颈动脉IMT减少了0.11mm, P0.05.ESCCongress2002.氨氯地平斑块消退试验（ARES） 随机、双盲；218名高血压患者；络活喜组5-10mg/d，依那普利组10-20mg/d；随访两年 CCB与ACEI比较 Blood pressure (mmHg)180170160150140100908070CCB利尿剂SystolicDiastolicBaselineYear 1Year 2Year 3Year 4 blood pressure controlModified from Brown M, et
9、al. Lancet 2000;356:36672. INSIGHT CCB与利尿剂比较 carotid wall thickness(IMT)IMT progression (mm/year)0.0080.0060.0040.00200.002Year 2Year 3Year 4Study endNifedipine（CCB)Hydrochlorothiazide + amiloride(利尿剂） *p0.01*p0.001 vs zero within treatment groupSimon A, et al. Circulation 2001;103:294954. INSIGHT C
10、CB与利尿剂比较 4年治疗中血压值-25-20-15-10-50阿替洛尔拉西地平n=959n=972n=959n=972SBPDBPmmHgCirculation.2002;19:2422-2427 ELSA ELSA研究研究 CCB与B-受体阻 滞剂比较 拉西地平与阿替洛尔比较主要终点结果(每年CBMmax 的进展) 0.01460.01450.00570.008700.0050.010.0150.020.025PP ITT人群mm阿替洛尔拉西地平-61%-40%p=0,0010p=0,0073Circulation.2002;19:2422-2427 ELSA ELSA研究研究 CCB与B
11、-受体 阻滞剂比较 高血压缺血性脑卒中的本质： 动脉粥样硬化 动脉硬化的过程由钙离子的参与Ca+1)内皮细胞(内皮素)2)血管平滑肌细胞3)巨噬/泡沫细胞4)LDL/胆固醇代谢CCB降压治疗与脑卒中的一级预防STONE (1996)Syst-Eur (1997)Syst-China (1998)STOP-2(1999) NICS-EH (2000)INSIGHT (2000)NORDIL (2000)脑卒中57%,心血管事件60%脑卒中42%,心血管事件26%,痴呆50%脑卒中38%,心血管事件37%降低心血管事件作用与利尿剂/-阻滞剂降低心血管事件作用与利尿剂一致降低心血管事件作用与利尿剂一
12、致脑卒中20%1. Gong L et al, J Hypertension, 1996; 14: 1237; 2. Staessen JA et al, Lancet, 1997; 350: 757; 3. Forette F et al, Lancet, 1998; 352: 1347; 4. Liu L, et al, J Hypertension, 1998; 16: 18235. Hansson L et al, Lancet 1999; 354: 17516. Kuramoto K et al, Hypertension, 1999; 356: 3667. Brown MJ et
13、al, Lancet 2000; 34: 11298. Hansson L et al, Lancet 2000; 356: 359卒 中不同活性药的比较随机治疗ACE vs D/BBCA vs D/BBACE vs CA试验数696病例数474496846725767BP(mmHg)2/00/01/10.5 1.0 2.0RR (95% CI)1.09(1.00, 1.180.93(0.86, 1.011.12(1.01, 1.25Relative Risk前者更好后者更好第二轮分析 ABPL ALLHAT CCB（络活喜）在预防脑卒中上优于利尿剂利尿剂安慰剂30% 45%37 % 50%
14、氨氯地平7% CCB vs 利尿剂 高血压的临床试验 VALUE CCB降低卒中优于ARB6543210Time (months)0612 18 24 30 36 42 48 54 60 66Proportion of Patients With First Event (%)Valsartan-based regimenAmlodipine-based regimenHR = 1.15; 95% CI = 0.981.35; P = 0.08 CCB vs ARBCCB vs ARB15 高血压的临床试验 INSIGHT CCB预防脑卒中优于利尿剂利尿剂联合用药拜新同32102.12.3脑卒
15、中发生率(%)INSIGHT试验MJBrown,CRPalmer,ACastaigne,etal.Lancet2000;356:366 高血压的临床试验 CCB vs 利尿剂 NORDIL CCB预防卒中优于B-B/利尿剂 20%P=0.04p=0.04 RR 高血压的临床试验 CCB vs B-B/利尿剂 ASCOT-BPLA 研究23% 联合降压治疗CCB+ACEI 优于 B-B+利尿剂总 结1、高血压是导致动脉硬化及脑卒中重要的 危险因素。2、CCB是治疗高血压的重要药物，具有降 压平稳、有效的特点。3、CCB的临床抗动脉硬化证据最多，预防脑卒 中的效果较好，在脑卒中的一级预防中 具有重要的地位。
