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1、 腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除的临床应用与研究 潘井岗朱胜昌胡军沈波黎堃摘要目的 探討腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除的临床应用与研究。方法 选取我院2018年7月2019年7月收治的60例胰腺体尾部良性或交界性肿瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组各30例。试验组接受腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术，对照组接受腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术。比较两组的手术时间、术中出血量、中转开腹率、住院时间、术后并发症情况，术前和术后7 d抽外周血检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、免疫球蛋白（IgG）和血小板数值。结果 两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P0.05）。
2、试验组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。试验组的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）. The hospitalization time of the experimental group was shorter than that of the control group， the difference was statistically significant （PKey words Laparoscope; Spleen-preserving distal pancreatectomy; Clinical application胰腺体尾部肿瘤是胰腺外科
3、的常见疾病，脾动、静脉于胰体尾内行走，且有很多分支进入到胰腺的实质内，故传统胰体尾切除术多同时切除脾脏，被称为“无辜性脾切除”1-3。随着对脾脏功能研究的不断深入，临床发现脾脏是人体重要的免疫、造血器官之一，有重要的抗感染、抗肿瘤功能4-6。研究显示，切除脾脏后，患者外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+显著降低，血小板明显上升，这导致患者免疫力低下，术后感染风险高，并且术后血栓性风险明显增大，严重者可导致死亡7-9。随着精准胰腺外科理念的建立与普及，在脾脏本身没有病变且无转移性肿瘤的情况下，保留脾脏的胰体尾切除术无疑是最佳选择。本研究通过设计前瞻性随机对照试验，探讨腹腔镜下保留脾脏
4、的胰体尾切除术手术安全性、可行性和保留脾脏的临床价值。1资料与方法1.1一般资料选取我院2018年7月2019年7月收治的60例胰腺体尾部良性或交界性肿瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各30例。试验组中，男19例，女11例;年龄2368岁，平均（37.539.26）岁;肿瘤直径为（29.317.54）mm;肿瘤病理类型：良性肿瘤25例，交界性肿瘤5例。对照组中，男18例，女12例;年龄2169岁，平均（36.7910.14）岁;肿瘤直径为（28.967.15）mm;肿瘤病理类型：良性肿瘤24例，交界性肿瘤6例。两组的性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤病理类型等一般资料比
5、较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。纳入标准：术前经腹部彩超、增强CT或磁共振检查确诊为胰腺良性或交界性肿瘤者;胃底及脾周血管无曲张，胰周没有明显的粘连、浸润改变者;无腹腔镜手术禁忌证者;年龄2070岁者。排除标准：合并严重肝肾功能障碍;术前影像学评估为恶性。本研究符合赫尔辛基宣言要求，且经过我院的医学伦理委员会审核批准，患者及家属术前均签署手术知情书，所有患者及家属均知情本研究并签署知情同意书。1.2方法试验组采用腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术，于脐下10 mm处作一个切口，建立气腹，置入10 mm的穿刺套管，然后插入腹腔镜镜头;在镜头视野观察下，分别置入其他4个套管针，采用超声
6、刀将胃结肠韧带分离，使胰腺上缘暴露;切开胰腺包膜暴露脾动脉近端，将胰体部抬起，解剖分离胰腺下缘，使脾静脉充分暴露，然后按照从右向左的顺序自胰腺体部至胰腺尾部将胰腺组织分离并解剖，采用小的Hemolok将进入胰腺的脾血管分支夹闭或采用超声刀离断。将胰腺体尾部与脾动、静脉完全分离后，采用Endo-GIA于距胰腺体尾部肿瘤1 cm处切断胰腺组织，若胰腺殘端有渗血，则采用缝合方法以止血，断端需留置引流管。对照组采用腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术，行脾切除，其余与试验组相同。1.3观察指标比较两组的手术相关资料，包括手术时间、术中出血量、住院时间、中转开腹率、术后并发症情况，并发症包括胰瘘、感染、出血。术前
7、和术后7 d抽外周血，检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、免疫球蛋白（IgG）和血小板数值。1.4统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数标准差（xs）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用2检验，以P0.05）。试验组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。试验组的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表1）。2.2两组术后并发症总发生率、中转开腹率的比较试验组的并发症总发生率、中转开腹率均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。两组术后7 d的CD3+、CD4+、IgG水平及血小板数值高于术前
8、，CD8+水平低于术前，差异有统计学意义（P0.05）（表3）。3讨论脾脏是具有提高免疫力功能的重要器官之一，其生理功能和病理改变均与健康息息相关，因此，对于胰腺体尾病变患者，若具有保留脾脏指征，应尽可能地保留10-12。既往有研究行开腹保留脾脏的胰体尾切除术，结果显示，在经过选择的病例中，行保留脾脏的胰体尾切除是安全可行的，但是切口长、创伤大、术后恢复慢13-14。近年来腹腔镜手术已被广泛应用于腹部外科手术，其具有视野放大效应、切口小、视野清晰、创伤小、恢复快等优点15-16。有学者尝试经腹腔镜行保留脾脏的胰体尾切除术，但是胰腺组织周围结构复杂、胰腺解剖位置深、手术难度大、手术吻合困难、并发
9、症风险高，因此术者需要有高超的腹腔镜操作技术以及丰富的胰腺术式经验17-18，目前还尚未普及。本研究通过前瞻性随机对照试验，探讨腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术的安全性、可行性与保留脾脏的临床价值。在进行保脾手术时，需切断胰腺汇入脾动、静脉的小分支血管，在进行操作时要仔细轻柔，避免出现难以控制的大出血。在游离脾静脉时，尽量避免过度牵拉，防治撕裂脾静脉。术中分离胃结肠韧带、脾结肠韧带时，要避免伤及结肠壁，以免术后造成肠壁坏死、肠瘘。本研究结果显示，试验组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P0.05），提示腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术能够加速术后康复。试验组的术中出血量少于对照组，差异有统计
10、学意义（P0.05），提示腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术能够减少术中出血。试验组的并发症总发生率、中转开腹率均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），提示腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术能够改善患者的免疫功能及供血功能。综上所述，通过腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术可以保留患者脾脏和相关功能，加速术后康复，缩短住院时间，减少并发症，具有巨大的社会效益。参考文献1温力牧，夏医君.腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术的临床研究进展J.中外医疗，2017，36（22）：194-198.2杨兴广，杨继武，赵鹏举.保留脾脏的胰体尾切除术在胰体尾占位性病变中的应用J.临床医药文献电子杂志，2017， 4（11）：2174-2176.3董凡.保脾胰體尾切除术治疗胰体尾部良性病变的临床价值D.长春：吉林大学，2018.4王新团，张引涛.Kimura法与Warshaw法在腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术中的临床对照研究J.肝胆胰外科杂志，2018，30（5）：7-10.5周固超，胡明华，陈琳，等.腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术解剖技巧及手术体会J.肝胆胰外科杂志，2019，31（1）：49-52.6周斌，徐晓武，郭卫东，等.腹腔镜胰腺中段切除术技巧与体会J.腹腔镜外
