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1、 肝癌切除术后早期拔除留置尿管的效果研究 蒋世丽摘 要：为了探究肝癌切除术后患者提早拔出留置尿管的效果和对患者病情恢复的影响，对60例肝癌手术患者进行病例对照研究，观察两组患者拔除尿管时间对术后肝血管横断面吻合离断所致出血、尿潴留、肛门排气时间、尿路感染和术后疼痛等方面的影响。结果发现肝癌切除术后患者提早拔出尿管并未出现出血及尿潴留，也未加重伤口疼痛，但能明显减少患者在院时间，降低患者尿路感染机率。因此，建议肝癌切除术后24小时提早拔出尿管。关键词：肝癌；提前拔管；留置尿管护理：R473.71 ：A肝癌是消化道最常见的恶性肿瘤，占癌症死亡率的第3位，已经成为危害社会和人类健康的十大疾病之一，也
2、是我国常见的恶性肿瘤之一 。近几十年来，各种新技术的出现，为肝癌的治疗提供了新方法。但是，外科手术切除依然是这一致命性疾病获得治愈的最主要途径和最可靠的希望。外科手术治疗肝癌通常是大手术，手术时间较长，肝癌术后患者护理常规要求绝对卧床2448h以上。由于肝内血流供应丰富，若术后过早活动或活动幅度过大（如剧烈咳嗽和打喷嚏等）会导致肝断面吻合口断裂而致出血，故临床不鼓励患者早期活动。并且为了防止术后不良反应和并发症，如因长时间卧床引起尿潴留，因污染、感染、脓液、渗液、胆汁等积聚于肝上、肝下间隙而致膈下积液及积脓、胆汁漏等，临床上会对患者进行留置尿管以利术中、术后病情观察及指导抢救，同时也可防止术后
3、因患者下床排便等活动可能导致的肝血管横断面吻合口离断而导至的出血，尿管通常需要保留至术后72小时。但目前有不少患者提出留置尿管致其身心极度不适，报告医生后遵医嘱于术后24小时拔出尿管并观察发现患者得到了极大的恢复。针对这一现象设置本研究，通过设置对比对照与观察，并记录肝癌患者术后提早拔出尿管对患者病情恢复是否有积极性的影响，为促进患者病情恢复，提高生活质量，减轻患者身心压力，减少住院时间及其经济负担提供科学依据。一、对象与方法1.1 研究对象选择2014年1月2015年3月在武汉市某三甲医院普外一科就诊明确诊断、有做肝癌切除术指征的患者60例。其中男40例，女20例；年龄3568岁，平均年龄5
4、1.45（8.95）岁。肝功能Child分级1级44例，2级16例。纳入标准：符合肝癌诊断标准并符合肝癌手术适应症；意识清楚，能配合实验；年龄大于18周岁；自愿参加此实验。排除标准：无沟通能力；听力障碍；尿路梗阻病史；合并严重并发症，如心衰、肾衰竭、多器官功能衰竭及其他器官严重肿瘤等。两组间平均年龄、性别、文化程度、肝功能等级等方面经统计学检验，差异无统计学意义。1.2 方法1.2.1 研究方法采用随机抽样的方法，将60例被试者分为两组。其中，实验组30例男20例（肝功能1级14例、2级6例）、女10例（肝功能1级8例、2级2例），对照组30例男20例（肝功能1级14例、2级6例）、女10例（
5、肝功能1级8例、2级2例）。实验组于术后安返病房后12小时后夹闭尿管，待患者述有尿意时开放尿管，如此反复训练膀胱功能至术后24小时拔除留置尿管，拔除尿管后协助其床上使用便盆、尿壶；对照组不作特殊处理仅于术后48小时后开始膀胱功能锻炼于常规术后72小时拔除留置尿管。两组患者均进行相同的术前、术后护理和心理护理。1.2.2 评价指标与方法统计患者术后在院时间、肛门排气时间、术后疼痛与尿路感染及术后出血、尿潴留等情况。患者遵医嘱出院的指标为：复查肝功能检查正常并于术后2月复查甲胎蛋白下降，并恢复至正常水平（025ug/L）为肝癌治愈的标准。1.2.3 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行推断性统
6、计分析，行t检验、 检验。二、结果2 .1 观察两组术后出血、尿潴留、疼痛、尿路感染的情况，见表1。2 .2 实验组自术后返回病房至出院所需天数、肛门排气时间情况，见表2。从表1可以看出，两组患者均未出现肝断面出血，说明提早拔管并未引起患者肝断面血管离断所致的出血；并且两组患者也均未出现尿潴留，说明提早拔出尿管并不会导致患者尿潴留。同时，两组患者的疼痛比较无统计学意义（P0.05），说明提早拔出尿管不会加重患者的疼痛体验。但是从表1可以看出对照组有9人发生了尿路感染，实验组0人发生了尿路感染，两组患者发生尿路感染差异明显，并且差异具有统计学意义（P0.05）。说明提前拔出尿管能明显降低患者尿路
7、感染的危险。从表2可以看出实验组患者肛门排气时间为55.2（5.1333）天，对照组肛门排气时间为68.3（2.6042）天明显低于实验组数据，且两组数据存在统计学差异（P0.05）。说明提早拔尿管能促进患者肛门排气。实验组患者在院天数为12（1.431）天，对照组在院天数为15（1.398）天明显高于实验组数据，且两组数据存在统计学差异（P0.05）。说明提早拔尿管能促进患者的术后恢复，减少术后在院时间。三、分析表1中两组患者均未出现因肝血管横断面吻合离断所致的出血。对照组患者因术后留置尿管72小时避免术后早期下床排便等活动而绝对卧床休息，从而避免了因早期活动而造成的肝血管横断面离断所致的出
8、血。实验组患者术后24小时拔出尿管时，因其经过膀胱功能训练，正常的排尿反射已建立，术后指导和辅助患者床上排便也未造成患者早期剧烈活动，故也并不会造成患者因早期剧烈活动而引起肝血管断面离断所致出血。表1中两组患者均未发生尿潴留。对照组患者因卧床期间保留尿管而未出现尿潴留。实验组患者在术后12小时开始膀胱功能训练至术后24小时拔除尿管，基本能恢复正常的排尿，也有2例患者出现了因紧张害怕伤口疼痛、排便习惯改变而出现排尿不畅，但通过解释缓解患者情绪、反复训练、通过用温水冲洗会阴等诱导，患者均能顺利排尿而未出现尿潴留。并且，大量检索文献发现，对患者进行术前心理护理干预，如心理护理、认知干预、训练排尿反射
9、等以及术后健康宣教，肝癌患者术后尿潴留可以很大程度的得到缓解 。说明术后提早拔出尿管后通过适当的方法可以改善患者排尿不畅而不会引起患者发生尿潴留。同时从表1也可以看出，对照组中有9例患者出现了尿路感染，而实验组中无1例患者出现尿路感染，两组差异明显，并且两组患者的尿路感染差异具有统计学意义。因留置尿管，会增加患者的生理不适与心理负担，造成患者身体的不舒适感和心理的恐惧与焦虑。并且尿管对人体是异物，当尿管插入人体并长期留置于膀胱、尿道内，刺激膀胱、尿道黏膜，破坏了正常的生理环境，降低和削弱了尿道及膀胱对细菌的防御作用，长期留置尿管也增加了细菌上行感染的途径，进而造成尿路感染。已有文献报道，留置尿
10、管时间与尿路感染发生率成正比关系，俞学红等认为尿管留置3天发生尿路感染的几率为31%，5天以上感染的几率为74%，长期留置尿管感染的几率几乎为100% ，故应缩短尿管留置时间。常规医嘱于术后三天拔出，增加了患者的尿路感染几率，而术后24h拔出尿管，则尽量的缩短了术后尿管留置时间，解除了尿管对膀胱及尿道的刺激，维持膀胱及尿道黏膜的正常生理功能，极大的减少了患者术后尿路感染的几率，减少了对患者的伤害，促进了患者的术后康复。并且留置尿管出现尿路感染患者，需用抗生素进行抗感染治疗，造成了本不必要的抗生素使用，也导致了医疗资源的浪费，增加了患者身体不适，延缓了患者的术后恢复，同时也增加了患者的经济负担和
11、心理负担。 表2中对照组患者术后肛门排气时间为68.3（2.6042）小时，实验组患者术后肛门排气时间为55.2（5.1333）小时，实验组患者术后肛门排气时间少于对照组患者，且两组数值差有统计学意义。说明术后提早拔出尿管能有利于胃肠蠕动，促进患者胃肠功能恢复，促进术后肛门排气。已有文献证实 ，膀胱内压与腹内压呈线性相关，提前拔管患者术后12小时即行膀胱功能训练，膀胱定期充盈，可以调节腹内压，从而间接改善胃肠道黏膜血流供应，良好的血运能有效地将营养物质、电解质等带给组织细胞，促进组织的新陈代谢，进而促进胃肠道的蠕动，促进肛门早日排气、排便，防止腹痛腹胀、肠粘连等并发症的发生；同时能提高患者的自
12、我护理能力，增加患者的信心与主观能动性，使患者保持良好的心理状态，进而促进患者的术后恢复 。提早拔除尿管后，可缓解患者紧张、焦虑的情绪，也能促进患者术后恢复。表2中实验组患者术后在院时间为12（1.431）天，对照组患者术后在院时间为15（1.398）天，两组数据差异具有统计学意义。说明提早拔管能促进患者术后恢复。尿管拔出后，解除了尿管留置于尿道而造成身体不适，同时患者紧张、焦虑的情绪也很大程度得到缓解，从而促进了患者的术后恢复。四、结论肝癌术后患者，术后绝对卧床2448小时以上，长时间不运动及镇痛药物的影响会引起尿潴留；又因术后并发症通常于术后17天出现且较凶险，术后过早活动可引起患者肝血管
13、吻合口离断引起大出血，故护理人员在患者术后需严密观察病情，通常会遵医嘱在术后三天才拔除留置尿管，以改善患者尿潴留，减轻其不适感，同时也便于护理人员对患者进行严密的病情观察。表1中两组患者均未出现因早期活动而引起的肝血管横断面离断所致的的出血，也没有出现尿潴留，说明提早拔除尿管后，并不会出现上述现象。患者疼痛与对照组无明显差别，但尿路感染未发生，与对照组发生9例形成明显差别（ =8.366）且差别具有统计学意义（P0.05）。表2中实验组与对照组患者的术后肛门排气时间分别为55.2（5.1333）小时、68.3（2.6042）小时，术后在院时间分别为12（1.431）天、15（1.398）天，t
14、分别为-12.529、-12.777，且两组数据差异均有统计学意义（P0.05）。结果显示提早拔出尿管未引起因肝血管横断面吻合破裂所致的出血，也未引起患者尿潴留，同时提早拔出尿管也未加重患者术后疼痛，但是提早拔出尿管能促进患者术后肝门排气，减少患者术后在院时间，降低患者尿路感染的机率，能减轻患者身体、精神和经济负担。患者尿管拔除后，不必为留置尿管带来的不适而苦恼烦闷，也不会因身体不适而出现一些过激行为，如出现遵医行为变差不配合医护人员的治疗与护理。并且，大量检索文献发现，对患者进行术前心理护理干预，如心理护理、认知干预、训练排尿反射等以及术后健康宣教，肝癌切除术后患者尿潴留可以很大程度的得到缓
15、解 。众所周知，疾病的发生发展受治疗、生理、心理等各方面的影响，而患者伤口疼痛和留置尿管后所致的不适是可以被感知且带有情绪化和内心体会的一种经历 ，患者术后提早拔除尿管能缩短其术后在院天数，促进身体恢复，可能与术后一天及时拔除尿管尽早缓解其紧张、焦虑心情有关。患者术后提早拔除尿管可促进患者术后恢复，减少术后在院时间，既可减轻患者身体、精神和经济负担，又可提高医院床位利用率，节约社会医疗资源。所以肝癌切除患者术后24小时提早拔除留置尿管是可行的。参考文献：1 牛钊峰，王雁飞 原发性肝癌手术切除64例临床分析J.临床医药实践，2013，6：434-4362 杨毅雯.原发性肝癌的治疗现状J.大家健康
16、，2013（6）.3 张敏.护理干预对腹部手术后患者尿潴留的影响J.国际护理学杂志，2011（10）.4 廖美玲.护理干预对腹部手术后患者尿潴留的影响J.吉林医学，2012（4）.5 叶娴.护理干预对腹部手术后患者尿潴留的影响J.基层医学论坛，2013（6）.6 李秀芝，班宏之，冯振芹.导尿管伴发尿路感染及其护理J.实用护理杂志，1999（5）.7 俞学红，任旭东，杜燕.导尿与尿路感染的分析J.护士进修杂志，1996 （6）.8 万勇，葛颖等.膀胱压、胃内压与腹内压的相关性研究J.中国普外基础与临床杂志，2003（4）.9 吴燕，杨艳芳.腹部手术后尿管最佳时间探讨J.国际医药卫生导报，2009，15（12）.10 殷海燕，单凤华，刘秀凤.应用
