浅议从“脾不及则九窍不通”论治干燥综合征 陈俞池 李媛 陈涛 李莉 廖章慧 陈勇 符小艳【摘 要】 阴血亏虚，津液枯涸，清窍失养是干燥综合征的关键病机脾脏为气血生化之源、后天之本，脾脏失调，津枯液燥，则生燥痹从中医学“脾不及则九窍不通”理论着手，阐释“脾不及”为干燥综合征的重要病机，脾失健运，津液生成不足及输布障碍、痰湿内生，导致干燥症状的发生和进展治疗应当健脾益气，脾旺则五脏不受邪关键词】 干燥综合征;脾不及则九窍不通;脾;健脾;益气;祛湿干燥综合征（Sj?grens syndrome，SS）是一种以口、鼻、眼等孔窍干燥为主要临床表现的慢性炎症性自身免疫病，属中医学“燥证”“燥病”“燥痹”范畴SS以五脏六腑及其互为表里之九窍的阴亏津虚症状为临床特征正如《素问经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也脾为胃行其津液，居中央而灌四旁，以滋养全身脏腑、官窍，脾气旺则津液生化有源，输布上承有常，脾失健运，津液乏源，输布失常，九窍失养，则生燥痹[1]本文从《素问玉机真藏论篇》中“脾不及则令人九窍不通”着手，为从脾论治SS提供理论依据。
1 “脾不及则九窍不通”的理论阐释“脾不及则九窍不通”出自《素问玉机真藏论篇》，曰：“脾为孤脏，中央土以灌四旁，……其不及，则令人九窍不通意思是脾脏的功能减退，就会导致九窍的功能失用清张兆璜曰：“九窍为水注之气，脾不得为胃行其津液，故令人九窍不通九窍是气血津液流注之地，脾脏功能失调，不能为胃行其津液，失于濡养，或痰饮内生，阻塞孔窍[2]《素问金匮真言论篇》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，南方赤色，入通于心，开窍于耳，中央黄色，入通于脾，开窍于口，西方白色，入通于肺，开窍于鼻，北方黑色，入通于肾，开窍于二阴指出九窍包括眼、口、鼻、耳、前后二阴九窍是液道的开口，隶属于相应的脏腑，《灵枢脉度》所说：“五脏常内阅于上七窍也，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣;心气通于舌，心和则舌能知五味矣;肝气通于目，肝和则目能辨五色矣;脾气通于口，脾和则口能知五谷矣，肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣五脏所化生的精微物质通过液道转输，开口于窍口，到达相应的器官，发挥濡润、滋养等作用，保证相应器官的生理机能[3]正如《脾胃论脾胃虚则九窍不通论》说：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利明代《黄帝内经素问吴注》曰：“其不及则无冲和土气，五脏气争而令九窍不通。
脾脏功能减退，则会引起五脏气血相争，进而导致九窍功能障碍2 脾脏与九窍的关系2.1 脾与口 口的生理功能主要有咀嚼、味觉、发音等，与脾息息相关，《黄帝内经素问吴注卷二》曰：“脾主水谷，口以司纳，故窍在焉从部位来讲，口为胃之门户，水谷之物经口纳入，经咀嚼后入胃，以便于脾胃腐熟运化唇为口之门户，《素问五藏生成篇》说：“脾之合，肉也;其荣，唇也《灵枢五阅五使》说：“口唇者，脾之官也脾主肌肉，脾所化生气血以营养口唇，脾旺则口唇饱满红润，脾弱则口唇薄瘦、淡白不泽《灵枢脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣[4]《难经三十七难》曰：“脾气通于口，口和则知谷味矣《难经四十难》述：“脾主味人的口味、食欲均与脾脏的功能密切联系，若脾脏功能虚弱，水湿内生，则会出现口中黏腻、口苦、口淡、食欲不振等现象《灵枢忧恚无言》曰：“口唇者，音声之扇也口唇的正常开合，可辅助人体发音涎为脾之液，《素问宣明五气篇》曰：“五脏化液……脾为涎《太素脏腑气液》曰：“脾足太阴脉，通于五谷之液，上出廉泉，故名为涎涎为口中津液，起滋润营养口腔的作用，其产生及调控均由脾所主导，脾不及则易生涎液过多或过少等病症[5]此外，口与脾在经络上也密切联系，《灵枢经》曰：“脾足太阴之脉……连舌本，散舌下。
胃足阳明之脉……还出挟口，环唇，下交承浆《诸病源候论口舌疮候》曰：“足太阴，脾之经也，脾气通于口[6]2.2 脾与眼 眼可“视万物、别白黑、审短长”（《素问脉要精微论篇》）《黄帝内经》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，气之精为白眼，肌肉之精为约束根据五轮学说，上下胞睑属于肉轮，脾主肌肉，运化、转输水谷精微，以滋养于目，眼睑正常开合，可保护眼球免受刺激及伤害[7]《审视瑶函》云：“眼乃五脏六腑之精上注于目而为光明[8]《证治准绳杂病》曰：“目窍于肝，主于肾，用于心，运于肺，藏于脾眼的正常形态及功能依赖于五脏精气的濡养，若精不足则致眼病，《素问阴阳应象大论篇》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍眼为上窍，脾升胃降，主升清降浊，五脏之精均有赖于脾气的升清功能上达眼窍此外，眼部经络环绕，与脏腑联系密切，《灵枢邪气脏腑病形篇》曰：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上注于面而走空窍，其精阳气走于目而为精[9]2.3 脾与鼻 鼻为肺之门户，司呼吸及嗅觉《罗氏会约医镜》云：“肺开窍于鼻，阳明胃脉亦挟鼻上行鼻为肺之外窍，是清浊之气进出的通道，其功能有赖于脾胃之气的濡养，正如《素问经脉别论篇》说：“脾气散精，上归于肺。
《医学正传》曰：“面为阳中之阳，鼻居面之中，一身之血运到面鼻，皆为至清至精之血脾脏运化生成水谷之气，其中精华部分进入脉中，化生营血，滋养鼻窍，故临床可通过观察鼻窍，得知脾脏功能的病变，如《素问刺热论篇》说：“脾热病者，鼻先赤2.4 脾与耳 耳主听觉《脾胃论》曰：“上气不足，耳为之苦鸣《医碥耳》曰：“若气虚下陷则亦聋，以清气自下，浊气在上，清不升而浊不降也耳有赖于精微物质的滋养以发挥正常听觉功能，若脾胃虚弱，精微物质无以上承，或痰湿内生，阻塞耳窍，则会引起耳鸣、耳聾等症状[10]2.5 脾与前后二阴 前阴，又称溺窍，司小便、生殖;后阴即肛门，为糟粕所出之处《灵枢口问》曰：“中气不足，溲便为之变指出中焦脾气虚弱，则会引起二便异常，《医学衷中参西录》也提出：“脾气虚极下陷，小便不禁且创立代表方剂“醒脾升陷汤”，主治大气下陷引起的小便失禁《素问五脏别论篇》曰：“魄门亦为五脏使魄门即肛门，其功能受五脏的调节，其形态上为肠的末端，而肠为胃之延续，胃与脾相表里，两者主升清降浊，為全身气机升降枢纽，脾气健运，水谷运化、传输正常，则魄门开合有节，反之魄门开合失常，则会出现泄泻、便秘等疾病[11]3 “脾不及”是SS的关键病机3.1 脾失健运，生化乏源，孔窍失养 津液是维持孔窍生理功能的基本物质，清唐容川在《脏腑病机论》中言：“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养百脏。
脾为胃行水谷津液，若脾脏功能失调，则精微物质化生不足，孔窍不得以濡养，则出现病理改变3.2 升降失调，输布障碍，津不达窍 正如《黄帝内经灵枢集注邪气脏腑病形》中所言：“津液随气上行，熏肤泽毛而注于空窍也脾气转输津液，上输于肺，进而布散全身，若气机升降失调，则津液不能到达脏腑官窍发挥濡养作用，故临床在滋阴养液的同时，常加用理气药物[12]3.3 水湿内生，痰瘀阻滞，阻滞气机 《景岳全书胁痛》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅塞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者脾虚则水谷不能正常运化，不能化生足够津液物质濡养脏腑官窍，痰湿之邪内生，气血运行受阻，瘀血内生，痰瘀互结，阻滞气机，进而又影响输布功能，如此反复，恶性循环，使干燥症状逐渐加重《血证论》有云：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因而不得随气上升[13]4 治疗SS当着重于“脾”4.1 健脾益气，增液滋阴 五脏六腑互为表里之九窍的阴亏津虚症状为SS的主要临床表现脾为气血津液生化之源，阴液不足是引起口、眼等干燥的直接原因，故治疗以健脾滋阴为原则，临床处方时，常在健脾益气的基础上，配伍生地黄、玄参、麦冬、北沙参、石斛等滋阴生津药物;《慎柔五书》曰：“微甘养脾阴。
很多医家在治疗SS时，常使用酸甘配伍，如乌梅、白芍、五味子、甘草等，屡获良效[12]病案1】患者，女，45岁，2017年3月5日就诊以口干、眼干3年余，加重1个月余为主诉患者3年前无明显诱因出现口干、眼干，未予重视，后感症状进行性加重，1个月前口干、眼干症状明显加重，自觉影响吞咽和说话，伴3颗龋齿，不欲饮食，乏力，眠可，二便可，舌淡白，胖嫩，少苔，脉濡缓故于口腔科就诊，未予特殊治疗，建议患者风湿专科就诊辅助检查：抗核抗体（ANA）（+）、胞浆颗粒型1∶1000、抗SSA抗体（++）、抗Ro-52抗体（），泪液分泌试验左5 mm（5 min）-1、右3 mm（5 min）-1，唇腺活检Chisholm分级为3级，血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、C反应蛋白（CRP）、感染标志物、甲状腺功能、肿瘤标志物等未见明显异常西医诊断：干燥综合征中医诊断：燥病（脾胃不足，气阴两虚证）治宜健脾益气，增液滋阴以参苓白术散加减治疗，处方：太子参30 g、茯苓15 g、麸炒白术20 g、扁豆15 g、陈皮15 g、莲子20 g、山药30 g、薏苡仁30 g、豆蔻10 g、北沙参30 g、玉竹15 g、石斛20 g、白芍15 g、甘草10 g。
14剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用2周后复诊，患者口干、眼干、乏力症状明显缓解4.2 健脾祛湿，活血化瘀 多数医家认为，SS为本虚标实，虽然阴虚津亏是其主要病机，但往往有很多患者并无明显阴虚表现，反而舌苔厚腻，脉象濡数等，治疗此类证型切不可使用大量滋阴药，避免碍湿，而要以健脾祛湿化痰为主，常用中药如薏苡仁、豆蔻、草果仁、石菖蒲、半夏、苍术等SS患者病程中常出现皮肤瘀暗、关节刺痛、雷诺现象等，《临证指南医案》云：“燥邪延绵日久，病必入血分治疗尚需配伍活血化瘀之品，如桃仁、红花、牛膝、当归、赤芍、牡丹皮等[12]病案2】患者，女，56岁，2018年7月20日就诊以口干、口苦5年余，加重3个月余为主诉患者5年前无明显诱因出现口干、口苦，伴胸中烦闷，易失眠，于多个私人诊所就诊，考虑围绝经期综合征，予以中药治疗，心烦、失眠好转，口干、口苦无明显缓解1年前于当地医院就诊，经查血（具体不详）后考虑SS可能，予以硫酸羟氯喹等西药治疗，自觉症状无明显缓解3个月前上述症状加重，患者感口咽干燥，口苦，眼干，眼异物感，消瘦，纳差，眠可，小便可，大便干，舌暗红，苔黄腻，脉滑辅助检查：自身免疫抗体谱ANA（+）、核颗粒型1∶3200、抗SSA抗体（+++）、抗SSB抗体（++）、抗Ro-52抗体（+）、抗U1RNP抗体（+），红细胞沉降率32 mmh-1，CRP 10.2 mgL-1，免疫球蛋白G 25.02 gL-1，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、甲状腺功能、肿瘤标志物、感染标志物、肝肾功能、凝血全套、血常规等未见明显异常，泪液分泌试验左2 mm（5 min）-1、右3 mm（5 min）-1，唇腺活检Chisholm分级为4级。
西医诊断：干燥综合征中医诊断：燥病（脾失健运，湿热阻滞）治宜健脾清热化湿以经验方加减治疗，处方：薏苡仁30 g、草果仁10 g、石菖蒲20 g、茵陈20 g、黄芩10 g、太子参30 g、北沙参20 g、柴胡10 g、木香15 g10剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用2018年8月11日二诊，患者口干、口苦减轻，眼干，纳可，舌暗红，苔薄腻，脉濡处方：薏苡仁30 g、豆蔻10 g、麸炒白术20 g、太子参30 g、北沙参30 g、石斛20 g、玉竹15 g、青葙子20 g、密蒙花15 g、丹参20 g、白芍15 g、甘草10 g煎服方法同前2018年9月10日三诊，患者口干、眼干症状明显缓解5 小 。