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1、 在养老院吞咽障碍老人中应用社区护理干预的效果 陆梅 洪亮 贺黎明 高霏 徐菊 蒋丽娜摘 要 目的：探讨社区护理干预在养老院吞咽障碍老人中的应用效果。方法：选取2016年12月2017年5月两家小型民营养老院内有吞咽障碍的老年患者43例，洼田饮水试验分级为级。将北区养老院的22例作为观察组，实施社区护理干预，南区养老院的21例作为对照组，开展常规进食安全宣教。6个月后，比较两组吞咽功能、误吸发生率、身体营养状况。结果：观察组和对照组干预前的吞咽功能评分分别为（3.320.70）分和（3.330.64）分，组间差异无统计学意义（2 =0.07，P0.05）；干预后分别为（2.860.55）分和（
2、3.240.53）分，组间差异有统计学意义（2 =2.23，P0.01）。干预后观察组身体营养状况优于对照组（P0.05）. The incidence of mistaken aspiration in the observation group was 31.82%（7/22）， which was lower than that in the control group 80.95%（17/21，2=10.52， P0.01）. The body nutrition status of the observation group was better than that of the c
3、ontrol group（P0.05）。宜川社区卫生服务中心与养老院方签署了合作协议，对家属履行了告知义务，明确干预目的和方法。1.2 方法对照组采用常规社区护理健康教育方法，社区护士或家庭医生每月12次到养老院进行健康宣教，讲解吞咽障碍的发生、误吸的风险与危害，传授防误吸的方法，指导急救处理技能。观察组在对照组基础上，采用社区护理干预模式，具体如下。1.2.1 组建社区护理干预小组由5名护士和1名全科主治医生组成社区护理干预小组，总护士长担任组长。护士中本科4人，大专1人；主管护师4人，护师1人；护理工作年限1225年。护理干预小组分成两组，每周轮流去养老院。工作内容包括信息采集、日常观察、
4、饮食宣教、技术指导、沟通协调、效果评价等，组员间既明确分工也相互配合。1.2.2 干预实施前的准备阶段护理小组用2周进行相关资料的采集工作：从中心健康档案信息库内，采集研究对象营养状况的同期体检报告，包括血红蛋白（Hb）和血清白蛋白（Alb）。与观察组养老院的管理方做了前期沟通，对食谱做了基本摸底，了解日常膳食结构和烹饪方法。与观察组中的7名护工、17名家属（以下统称为照护者）做了面对面访谈，了解他们对吞咽障碍和防误吸相关知识的认知程度。1.2.3 社区护理干预方法1.2.3.1 开展健康讲座、消除认知误区用图片、视频、PPT等方式向患者和照护者开展健康教育讲座，反复讲解吞咽障碍的概念、临床表
5、现、误吸的概念、容易发生的原因及危害；告知食物性状和喂食方法对防误吸意义重大，误吸导致的吸入性肺炎会威胁患者的生命安全；让患者养成正确的进食习惯，鼓励自主进食7，消除以往认知误区，提高照护者对进食安全的重视。1.2.3.2 选择合适的餐具帮助照护者为患者挑选边缘厚、匙柄长、匙面浅的匙羹；喝水杯可以在网上购买专门给吞咽障碍设计使用的缺口杯，或者瓶身浅的广口杯；碗选择广口平底加防滑垫。1.2.3.3 改变进食习惯鼓励能坐起行走的患者集体到餐桌边进食；指导患者双脚面平稳接触地面，双膝关节屈曲90，躯干挺直，双上肢自然放于桌面；对于行走不变或不能下床的患者，让照护者协助在床上尽量坐直上身，鼓励他们自主
6、进食，尽量少用喂食的方法。进食期间，关闭室内的电视机和收音机，让患者专心吃饭，减少周围的干扰，不要跟周围人说话。1.2.3.4 改变食物的性状吞咽障碍患者饮食应以软食或糊状食物为宜，使食物在经过咽部和食管时容易变形而顺利通过。护理小组对养老院管理人员提出了合理化建议，希望院方对吞咽障碍患者适当减少饭菜搭配清汤的饮食结构，增加厚粥或烂饭搭配勾芡糊状菜、小馄饨、菜粥、烂糊面等品种。对于吞咽功能级的患者，如果经过前期的护理干预方法效果不佳，干预小组则指导照护者利用粉碎机对养老院饮食或家庭自制食物进行加工。三餐所有食物包括主食、蔬菜、肉类、汤等去骨后，倒在食品粉碎机中制成类似蜂蜜稠度的糊状让老人进食。
7、1.2.3.5 正确的喂食方法喂食时应将患者上身躯体抬高30，头颈前屈，偏瘫侧肩部垫高枕头，照护者站在喂食患者的健侧，将食物送入健侧颊部，配合语言告诉患者用力反复吞咽。控制一口进食量，喂食速度不易过快，食物全部咽下后，再送第二口。用餐结束，继续做几次吞咽，确保口腔内无食物残留。如出现呛咳，必须停止喂食，观察面色、呼吸，待呛咳完全好转，才可再喂食。1.2.3.6 指导康复训练康复训练可以改善吞咽功能8。护理小组成员指导患者和照护者进行吞咽功能康复训练，设计一套简单易学的口腔保健操。根据干预对象的自我能力，指导并协助他们进行咳嗽训练、发声训练、伸舌运动、颈部活动、点头样吞咽、口唇闭合、吹气等训练方
8、式。每天循环做23次，每次10 min，以不疲劳能掌握动作要领为训练原则。照护者要积极鼓励并督促患者进行康复锻炼，帮助加强口腔肌群的力量，减缓功能退化。让患者集体进行康复锻炼，照护者可以和患者一起做，起到示范指导作用。1.2.3.7 发生误吸的紧急处理如果进食时突然出现严重窒息、呕吐、紫绀，应考虑可能有异物吸入阻塞气道的可能。照护者一边呼救一边要紧急采取自救措施：将患者头转向一侧，立即用手指裹以毛巾或布条，甚至衣角，伸指入口感知异物的所在，给予掏除，直至掏净为止；或者采用海氏手法排除梗阻的异物。6个月后，评估两组吞咽功能、干预最后2周内误吸发生率、身体营养状况（Hb、Alb浓度）9等，并进行比较。1.3 吞咽功能分级评估标准吞咽功能分级采用洼田饮水试验6：级为5 s内1次喝完无呛咳；级为分2次喝完，无呛咳；级为能1次咽下，有呛咳；级为分2次以上喝完，有呛咳；级为频繁呛咳，不能全部咽下。分值越高代表吞咽功能越差。1.4 统计学方法2 结果观察组和对照组干预前的吞咽功能评分分别为（3.320.70）分和（3.330.64）分，组间差异无统计学意义（2=0.07，P0.05），干预后分别为（2.860.55）分和（3.240.53）分，组间差异有统计学意义（2=2.2
