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1、 受体阻滞剂治疗冠心病的基石受体阻滞剂治疗冠心病的基石基本情况基本情况v周X，男，50岁，因反复胸痛1天，加重3小时于2009年4月2日9时来到我院急诊科就诊，查体：BP150/100mmHg，颈静脉无充盈，心率110次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无浮肿。急查 CK 2772U/L、肌红1000ug/L 、肌钙蛋白v有高血压5年余，血压最高180/100mmHg，未系统诊治 饮酒史10年，偶有吸烟，有冠心病早发家族史uu病例分享病例分享-1-1uu心电图显示心电图显示: : V1-V5导联导联STST段抬高段抬高u初步诊断vv冠心病冠心病 急性前壁
2、心肌梗死急性前壁心肌梗死心功能心功能级（级（Killip分级）vv高血压高血压3 3级级 极高危组极高危组治疗方案：w一般治疗 对症处理w抗缺血w抗凝和抗血小板w再灌注治疗：急诊PCI急诊急诊PCIPCI术术给于：给于：阿司匹林300 mg St 氯吡格雷 300 mg St冠脉造影示冠脉造影示LADLAD近段完全闭塞近段完全闭塞 LCX 80LCX 80局限性狭窄，局限性狭窄，RCA40RCA40局限性狭窄局限性狭窄PCIPCI术：开通后，术：开通后， LADLAD近段置入近段置入2.75242.7524（TAXUS)TAXUS)支架一枚支架一枚u治疗经过uu治疗经过治疗经过阿司匹林阿司匹林
3、100mg 100mg qdqd popo波立维波立维 75mg 75mg qdqd popo倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片23.75mg 23.75mg qdqd舒降之舒降之40mg 40mg qnqn popo雅施达雅施达4mg 4mg qdqd popo依姆多依姆多30mg 30mg qdqd popo静脉点滴磷酸肌酸、硝酸酯类药物静脉点滴磷酸肌酸、硝酸酯类药物uu治疗经过（治疗经过（2 2周后）周后）阿司匹林阿司匹林100mg 100mg qdqd popo波立维波立维 75mg 75mg qdqd popo倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片47.5mg 47.5mg qdqd舒降之舒降之40
4、mg 40mg qnqn popo代文代文80mg 80mg qdqd popo（因咳嗽停用雅施达）（因咳嗽停用雅施达）依姆多依姆多30mg 30mg qdqd popoPCIPCI： LCXLCX置入支架一枚。置入支架一枚。2 2周后周后出院，继续服用上述药物。出院，继续服用上述药物。u治疗经过（1年时）患者出院患者出院2 2个月时活动后及夜间出现胸痛，随逐渐增加倍他个月时活动后及夜间出现胸痛，随逐渐增加倍他乐克缓释片用量至乐克缓释片用量至90mg 90mg qdqd，并加用络活喜，并加用络活喜2.5 mg 2.5 mg qnqn popo和和万爽力万爽力20mg 20mg tidtid p
5、opo；因一度肝功轻度异常且；因一度肝功轻度异常且LDL-C已降至已降至，故将舒降之改为，故将舒降之改为20mg 20mg qnqn popo. .目前患者无明显胸痛，偶有目前患者无明显胸痛，偶有活动后胸闷，血压活动后胸闷，血压BP120-130/70-80mmHgBP120-130/70-80mmHg，心率，心率6060次次/ /分左右分左右，双肺呼吸音清，双肺呼吸音清心电图显示心电图显示: :陈旧性心梗陈旧性心梗超声心动图：左房大，室间隔增厚，室壁节段性运动异常超声心动图：左房大，室间隔增厚，室壁节段性运动异常动态心电图：偶发室早，未见动态变化动态心电图：偶发室早，未见动态变化uu治疗经过
6、（治疗经过（1 1年时）年时）阿司匹林100mg qd po波立维 75mg qd po倍他乐克缓释片90mg qd舒降之20mg qn po代文80mg qd po依姆多30mg qd po（间断用）络活喜2.5mg qn po万爽力20mg po （间断用）血液学检查：肝肾功能正常，心肌酶正常，TC 4.8 mmol/L, TG 1.6 mmol指南及专家共识循征医学证据病情稳定后是否长期使用病情稳定后是否长期使用 阻滞剂？阻滞剂？倍他乐克的目标剂量？u急性心肌梗塞选择受体阻滞剂？目标心率？uCHD的ABCDE疗法 A AspirinspirinA Anti-anginanti-angin
7、aA ACEICEIB-B-受体阻滞剂受体阻滞剂/ /抗高血压抗高血压 ( ( B B-receptor blocker)-receptor blocker)Blood pressure controlBlood pressure control调脂疗法调脂疗法(Cholesterol lowering)(Cholesterol lowering)饮食饮食D Dietiet、D Diabetes controliabetes control锻炼锻炼 教育教育E Exercise & xercise & E Educationducationu肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009
8、STST段抬高段抬高AMIAMI急性期口服急性期口服 阻滞剂适用于无禁忌症的阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者（所有患者（I I类推荐，证据水平类推荐，证据水平A A）。）。所有的患者急性期后仍应长期口服所有的患者急性期后仍应长期口服 阻滞剂（阻滞剂（I I类推荐类推荐，证据水平，证据水平A A）早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用便应用 阻滞剂进行二级预防（阻滞剂进行二级预防（I I类推荐，证据水平类推荐，证据水平C C）uu用药体会用药体会 落实指南，把握方向，针对性强 注重循征医学的证据 具体的病人具体分析，全面评估患者心绞痛、心率、
9、 血压、血 脂等变化、动态评估疗效及检测不良反 应 ，在病情允许情况下，用足量 ，更大获益， 科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之uu用药体会用药体会v急性心肌梗死后24小时内，只要无禁忌症（病人心率不小于60bpm，收缩压不低于100mmHg，PR间期不超过240ms），不论是否溶栓或直接PTCA均应使用v使用原则：迅速、全面、持续阻滞v使用方法：逐渐加量至最大耐受量v所有的患者急性期后仍应长期口服阻滞剂v尤其急性心肌梗死合并高血压、心率快等心律失常时更适合用u病例分享-2vv患者韩患者韩XX，女性，女性，7070岁岁vv阵发性胸痛反复发作阵发性胸痛反复发作1010天，加重天，加重1
10、 1小时于小时于20062006年年9 9月收入我院心内科月收入我院心内科病房，入院血压病房，入院血压160/100mmHg160/100mmHg，颈静脉无充盈，心率90次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢稍浮肿。检查 CK 372U/L、 、肌钙蛋白，血肌酐轻度升高， TC 6.8 mmol/L, TG 2.6 mmol， ，血糖9.8 mmol/Lv 心电图：心电图： V2-V6导联导联T T波倒置波倒置vv高血压病史高血压病史2020余年，糖尿病余年，糖尿病5 5年，高脂血症年，高脂血症5 5年，肥胖年，肥胖uu心电图：心电图： V2-V6导联导联
11、T T波倒置波倒置u初步诊断急性冠脉综合症急性冠脉综合症 非抬高性心肌梗死非抬高性心肌梗死心功能心功能级级高血压高血压3 3级级 极高危组极高危组糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症uu治疗经过治疗经过vv抗凝抗血小板：速碧林、拜阿司匹灵、波立维抗凝抗血小板：速碧林、拜阿司匹灵、波立维vv调脂：调脂： 舒降之舒降之40mg/d40mg/dvv倍他乐克倍他乐克 25mg/d25mg/dvv代文代文 80mg/d80mg/d、络活喜、络活喜 5mg/d5mg/d、依姆多、依姆多 30mg/d30mg/dvv其他：胰岛素等糖尿病治疗其他：胰岛素等糖尿病治疗vv左房大、室间隔增厚，左室射血分数正常左房大、室间
12、隔增厚，左室射血分数正常vv动态心电图：室性早搏、有时成对；房性早搏动态心电图：室性早搏、有时成对；房性早搏vv患者轻微活动即有心绞痛发作，硝酸甘油缓解不完全患者轻微活动即有心绞痛发作，硝酸甘油缓解不完全vv7 7天后天后行冠状动脉造影，多支病变，介入及冠脉搭桥治疗均不行冠状动脉造影，多支病变，介入及冠脉搭桥治疗均不合适合适uu治疗经过治疗经过vv患者在应用上述药物后轻微活动时仍有心绞痛发患者在应用上述药物后轻微活动时仍有心绞痛发作，硝酸甘油能缓解作，硝酸甘油能缓解vv加用倍他乐克剂量，患者可在室内轻微活动，住加用倍他乐克剂量，患者可在室内轻微活动，住院院2 2周周后增量至后增量至50mg/d
13、50mg/d，患者轻微活动无心绞痛，患者轻微活动无心绞痛发作，心率发作，心率57-65bpm57-65bpm，血压，血压130/80mmHg130/80mmHg，出院，出院后按原方案继续治疗后按原方案继续治疗vv其后的一年内其后的一年内, ,症状时有发生。最后症状时有发生。最后, ,倍他乐克剂量增量至倍他乐克剂量增量至75mg/d75mg/dvv近近5 5年来，仍有心绞痛发作，减少活动量或含服年来，仍有心绞痛发作，减少活动量或含服硝酸甘油能缓硝酸甘油能缓解。解。因不稳定性心绞痛入院因不稳定性心绞痛入院3 3次，住院时一直应用上述药物，次，住院时一直应用上述药物，因白内障住院做手术一次。术前超声
14、检查因白内障住院做手术一次。术前超声检查左心大、室间隔增厚左心大、室间隔增厚，左室射血分数，左室射血分数45%45%vv2 2年前心绞痛发作频繁，日常活动后及夜间均有发作调整方案年前心绞痛发作频繁，日常活动后及夜间均有发作调整方案为为倍他乐克缓释片90mg qd，异乐定50mg qd，消心痛5mg prn.vv目前仍维持原治疗方案，仍有心绞痛发作，但较稳定，目前仍维持原治疗方案，仍有心绞痛发作，但较稳定，血压血压130/70mmHg,130/70mmHg,心率55-65次/分, 。经常与医生保持良好、正常。经常与医生保持良好、正常的医患关系的医患关系u治疗经过u推荐的美托洛尔抗心绞痛剂量美托洛
15、尔，普通剂型美托洛尔，普通剂型 起始剂量：起始剂量： 50mg bid50mg bid 维持剂量：维持剂量： 100mg - 150mg bid100mg - 150mg bid 美托洛尔，控释剂型美托洛尔，控释剂型 起始剂量：起始剂量：100mg 100mg qdqd 维持剂量：维持剂量： 200mg 300mg 200mg 300mg qdqd 时间 nmol/L无1阻滞作用不能达到 1受体的有效阻滞 过度 1阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞 阻滞 2受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力理想的理想的 1 1阻滞阻滞Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;
16、95(Suppl 1):I46-51. 血药浓度u血药浓度与1-阻滞效应4545400400 1 1受体的有效阻滞受体的有效阻滞 2 2受体的效应不受影响受体的效应不受影响血药浓度约血药浓度约45445420nmol/L20nmol/Luu用药体会用药体会： 因该患者为老年女性、非ST段抬高MI，合并高血 压及糖尿病应给与选择性-受体阻滞剂，同时合 并心率偏快、左室射血分数偏低，有室性早搏，左室射血分数偏低，有室性早搏， 这些都是患者应用这些都是患者应用选择性-受体阻滞剂的适应症 尽早开始用药，非ST段抬高MI或不稳定性心绞痛 患者亦应尽早给予-受体阻滞剂 从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至最大耐受量， 长期坚持，注意监测血压、心率和心电图等 患者年龄大，肾功轻度异常故选用脂溶性的倍他乐倍他乐 克，患者冠脉病变严重，胸痛发作频繁，换用倍他克，患者冠脉病变严重，胸痛发作频繁，换用倍他 乐克缓释片后病情有所缓解，考虑与药物作用平稳乐克缓释片后病情有所缓解，考虑与药物作用平稳 作用时间长、血压波动减小等有关、作用时间长、血压波动减小等有关、 治疗高血压控制血脂血糖等，全面控制心血管病的 多重危
