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1、 急早粒(M3)的治疗acute promyelocyticleukemiaAPL2021/8/121急早粒(M3)的发病机制nPML-RAR-APLn正常：nPML基因-蛋白-抑制肿瘤nRAR基因-蛋白-促分化、抑制生长nPML-RAR基因-融合蛋白n与体内野生型PML蛋白和RAR蛋白竞争结合靶DNA位点，正常蛋白功能抑制，分化受阻。2021/8/1222021/8/1232021/8/124急早粒(M3)的治疗v全反式维甲酸：v诱导分化作用v剂量为20-45mg/(m2.d)v缓解率可达85，不抑制骨髓，不易发生DIC，毒副作用小。v缓解期单用维甲酸治疗易复发，故宜与其他化疗联合治疗或交替
2、维持治疗。v维甲酸综合征2021/8/125急早粒(M3)的治疗v三氧化二砷：v仅用于M。v促使急性早幼粒细胞白血病细胞凋亡。v每天10mg(1支)加10的葡萄糖静脉点滴，128天一个疗程，间隔714天。v肝肾功能异常时需停用。其缓解率在初治时达73.7，复发者可达52.32021/8/126急早粒(M3)的治疗n诱导缓解治疗n采用ATRA+蒽环类药物nATRA+蒽环类药物的基础上加用ATO能缩短达CR时间。n不能耐受蒽环类药物者采用ATRA+ATO双诱导。n缓解后治疗：nAPLCR后至少预防性鞘内用药3次。nAPL获得分子学缓解后可采用化疗、ATRA以及砷剂等药物交替维持治疗近2年。2021
3、/8/1272021/8/1282021/8/129髓外白血病的防治v中枢神经系统白血病的治疗 v预防(CNSL): 在缓解后开始鞘内注射甲氨蝶呤每次10mg，每周2次共3周。v治疗(CNSL): 中枢神经系统白血病确诊者用甲氨蝶呤10-15mg/次缓慢鞘内注射，每周2次，直到脑脊液细胞数及生化检查恢复正常，然后改用5-l0mg/次鞘内注射，每68周一次，随全身化疗结束而停用。2021/8/1210n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*n10、低头要有勇气，抬头要有低气。*n11、人总是珍惜为得到。*n12、人乱于心，不宽余请。*n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。*n14、抱最大
4、的希望，作最大的努力。*n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。*n16、业余生活要有意义，不要越轨。*n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*2021/8/1211烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！2021/8/1212髓外白血病的防治v睾丸白血病治疗：v药物对睾丸白血病疗效不佳，必须采用放射性治疗，即使一侧睾丸肿大，归须采用两侧放射2021/8/1213 预 后v不治疗，平均生存期3个月vALL：成人30-40%可生存5年以上v预后好：1-9岁，WBC 50109，女性v预后差： t(9;22)，年龄大， WB
5、C高vANLL：30-50%可治愈，APL70%可治愈v预后好：M3 t(15;17), M2 t(8;21)，inv(16)v预后差：染色体 5，7；继发于放、化疗或MDS2021/8/1214 慢性髓细胞性白血病 （chronic myelocytic luekemia,CML)血液系统疾病2021/8/1215 定义n造血干细胞恶性克隆疾病n骨髓增生性疾病-髓系n粒系中、晚、杆以及成熟细胞显著增多n往往伴有脾大n病程进展缓慢n90%以上有Ph染色体和BCRABL融合基因干细胞干细胞祖细胞祖细胞原粒原粒早幼粒早幼粒中幼粒中幼粒晚晚幼粒幼粒杆状核杆状核分叶分叶2021/8/1216前言 慢粒
6、占成人白血病的15%，全球发病率约为1.6-2/10万，我国0.36/10万（1986至1988年全国22省调查），0.39-0.55/10万（国内几个地区流调）。中国中位发病年龄45-50岁概览 尽快达到完全细胞遗传学缓解以及更深的分子学反应、提高生活质量和功能性治愈目标2021/8/1217临床表现和病程演变n中老年多见n起病缓慢n分三期：n慢性期(CP)：乏力、脾大n加速期(AP)：发热，骨痛，进行性脾大，贫血，出血n急变期(BP)：终末期，似急白2021/8/1218实验室检查n慢性期n血象：WBC明显增高，n血片：各阶段粒细胞，原始细胞10 %，嗜酸，嗜碱增加nNAP：活性减低或阴性
7、n骨髓：增生明显或极度活跃，粒系为主，原始细胞10%,嗜酸，嗜碱增加2021/8/1219CML慢性期血象CML慢性期骨髓象2021/8/12202021/8/1221实验室检查n细胞遗传学和分子生物学：n90%以上CML细胞可出现Ph染色体t(9;22),nBCR-ABL融合基因-P210蛋白-酪氨酸激酶活性.2021/8/12222021/8/12232021/8/12242021/8/12252021/8/1226 BCR-ABLnBCR-ABL融合蛋白：185kd-230kdn慢性髓性白血病最常见的融合蛋白：p210nBCR-ABL作用效果n改变对基质细胞以及细胞外基质的粘附性n抑制凋
8、亡 n诱导细胞周期失控2021/8/1227实验室检查血液生化：血尿酸增加 血清乳酸脱氢酶增高2021/8/1228实验室检查n加速期n血或骨髓原粒细胞10；n外周血嗜碱性粒细胞20；n不明原因的血小板进行性减少或增加；n除Ph染色体以外又出现其他染色体异常；n骨髓活检显示胶原纤维显著增生2021/8/1229 实验室检查n急变期n骨髓中n原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单20n原粒早幼粒细胞50n外周血中原粒早幼粒细胞30；n浸润：出现髓外原始细胞浸润。2021/8/123031CML的诊断分期 参照World Health Organization Classification of Tum
9、ors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（2008）诊断分期标准。 诊断标准：典型的临床表现，合并Ph染色体和/或有bcrabl融合基因阳性即可确定诊断。 分期：慢性期加速期急变期 外周血(PB)或骨髓 (BM)中原始细胞10% 没有达到诊断加速期或急变期的标准外周血(PB)或骨髓 (BM)中原始细胞占1019%血中嗜碱细胞 20%与治疗不相关的持续血小板减少 (100 x 109/L) 或增高（ 1000 x 109/L）克隆演变进行性脾脏增大或WBC计数增高外周血(PB)或骨髓 (
10、BM)中原始细胞20%骨髓活检原始细胞集聚 髓外原始细胞浸润312021/8/1231诊断n诊断n外周血白细胞明显增高n脾大n血象，骨髓象、NAPnPh染色体/BCR-ABLn注意：nPh染色体可见于2%AML,5%儿童ALL及25%成人ALLn不具有Ph染色体和BCR-ABL融合基因而临床特征类似于CML的疾病归入MDS/骨髓增生性肿瘤。2021/8/1232鉴别诊断n鉴别：n其他原因引起的脾大n类白血病反应n骨髓纤维化2021/8/1233鉴别诊断n其他原因引起的脾大n血吸虫病、慢性疟疾、肝硬化、脾功能亢进等n各病均有各自原发病的临床特点n血象和骨髓象无CML的典型改变nPh染色体和BCR
11、-ABL融合基因均阴性2021/8/1234类白血病反应 慢性粒细胞白血病明确的病因 有原发疾病 无临床表现 原发病症状 ：严重感染、恶性肿瘤等明显消瘦、乏力、低热、盗汗、明显脾肿大白细胞数及分类计数 中度增高，大多100X109L，见各发育阶段粒系细胞与骨髓象相似。 嗜碱及嗜酸性粒细胞 不增多常增多红细胞及血小板 无明显变化早期病例轻至中度贫血，血小板数可增高，晚期均减少骨髓象 般无明显改变 ，部分粒细胞胞质中有中毒颗粒和空泡极度增生，粒系细胞常占90以上，以晚幼及中幼粒为主，早细粒+原粒不超过10 中性粒细胞碱性磷酸酶 积分显著增高积分显著减低，甚至为0Ph染色体无可见于90以上病例202
12、1/8/1235鉴别诊断n骨髓纤维化（脾大、WBC增多，幼粒细胞）n外周血WBC大多30X109LnNAP阳性n幼红细胞持续出现于外周血中，红细胞形态异常，特别是泪滴红细胞易见。nPh染色体和BCR-ABL融合基因均阴性n部分患者存在JAK2V617F基因突变n多次多部位骨髓干抽n骨髓活检网状纤维染色阳性2021/8/12362021/8/1237治疗n重点在慢性期，力争分子水平的缓解和治愈。n具体治疗措施：n白细胞淤滞症的紧急处理：n化学治疗：羟基脲（HU）、白消安（BUS）、阿糖胞苷n干扰素n伊马替尼：400mg/d,600-800mg/dn异基因造血干细胞移植nCML晚期的治疗2021/
13、8/1238治疗n化学治疗：n羟基脲（HU）n细胞周期特异性化疗药n起效快n常用剂量为3g/d，白细胞减到2万左右，剂量减半；降至1万时改为小剂量维持治疗n动态监测血象以调整药物剂量n耐受性好，单独应用CP患者中位生存期约为5年n单独应用于：高龄、TKI和干扰素不耐受的患者以及高白细胞的降白细胞处理n其他：阿糖胞苷、白消安2021/8/1239治疗n干扰素n是TKI出现之前的首选药物n用于不适合TKI和异基因造血干细胞移植的患者n常用剂量300-500万U/（m2.d),每周3-7次，还可以与小剂量阿糖胞苷合用。n完全细胞遗传学反应约为13%。有效者10年生存率可达70%。n主要副作用：流感样
14、症状、肝功异常、血细胞减少。2021/8/1240干扰素治疗在CML的TKI 治疗时代，曾经的SCT以外的最佳治疗选择-干扰素为基础的治疗方案逐步成为二三线选择。结合中国的实际情况，以下患者可考虑干扰素为基础的方案（干扰素- 35106Um-2d-1阿糖胞苷1520mgm-2d-1,每月710天）1、TKI耐药、不耐受且不适合SCT的CML慢性期患者，可考虑应用干扰素2、由于各种原因导致无法承担TKI治疗或无法坚持长期使用TKI的慢性期患者2021/8/12412021/8/1242治疗n伊马替尼（第一代酪氨酸激酶抑制剂 TKI）：400mg/d,600-800mg/dn8年总体生存率可达85
15、%，完全细胞遗传学缓解率可达83%，随治疗时间延长疗效提高。nIM需终身服药。n治疗期间定期检测血液学、细胞遗传学、分子生物学反应，据此调整治疗方案。n副作用：血象减低、水肿、腹泻、恶心、肌肉骨骼疼、肝酶升高等n随意减药、停药易产生BCR-ABL激酶区的突变，发生继发性耐药。n治疗目标为18月内获得完全细胞遗传学反应。nIM治疗失败需进行BCR-ABL基因突变的分析，可选用第二代TKI，也可进行allo-HSCT。2021/8/1243CML-CP治疗反应的定义血液学反应（HR）细胞遗传学反应（CyR）分子学反应（MR）完全（CHR） 血小板计数：450109/L 白细胞计数:10109/L
16、外周血中无髓性不成熟细胞，嗜碱性粒细胞95%CML患者接受TKI治疗过程中疾病评价包括血液学、细胞遗传学以及分子生物学分析，及时评价治疗反应以及检测早期复发对于优化治疗意义重大2021/8/1244治 疗n造血干细胞移植n在TKI正式应用于临床之前，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是唯一可治愈本病的方法。而现今，造血干细胞移植已退居二线，nCP患者全相合allo-HSCT术后5年OS可达80%n患者有移植意愿具备以下条件可选择allo-HSCT：n新诊断的儿童和青年n依据年龄、脾脏大小、血小板计数和原始细胞数等综合的疾病进展风险预测可能性高者n具有全相合供者的年轻患者nTKI治疗失败或者不耐受的患者2021/8/1245CML的预后评估 Sokal的预后积分公式： 血小板计数（L），年龄为岁数，脾大小为肋下厘米数。Sokal score低危中危高危=exp0.0116(年龄-43.4岁)+0.0345(脾脏大小-7.51)+0.188(血小板/7002-0.563)+0.0887（原始细胞-2.1）1.22021/8/1246治 疗nCML进展期的治疗：n既往未用过TKI治疗
