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1、机械通气（一）机械通气（一）低氧血症低氧血症缺氧缺氧呼吸困难呼吸困难呼吸衰竭呼吸衰竭概念回顾概念回顾低氧血症低氧血症 指血液中含氧不足指血液中含氧不足, , 动脉血氧分压（动脉血氧分压（pao2)pao2)低低 于同龄人的正常下限于同龄人的正常下限, ,主要表现为血氧分压与主要表现为血氧分压与 血氧饱和度下降血氧饱和度下降 成人正常动脉血氧分压成人正常动脉血氧分压(PaO2)(PaO2)：83108mmHg83108mmHgpp轻度：轻度：PaO2 60-80mmHg, SaO280%,PaO2 60-80mmHg, SaO280%,常无发绀常无发绀 pp中度中度: PaO2 40: PaO2
2、 40 60mmHg, SaO260%60mmHg, SaO260% 80%,80%,常有发绀常有发绀pp重度：重度：PaO2 40mmHg, SaO260%,PaO2 40mmHg, SaO260%,发绀明显发绀明显 低氧血症的分度 缺氧缺氧 指因组织的氧气供应不足或氧利用障碍，而导致指因组织的氧气供应不足或氧利用障碍，而导致组织的代谢、功能和形态结构发生异常改变的病组织的代谢、功能和形态结构发生异常改变的病例过程例过程呼吸困难呼吸困难 是呼吸功能不全的重要症状，是患者主观上有空是呼吸功能不全的重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸气不足或呼吸费力的感觉；而客观
3、上表现为呼吸频率、深度、节律的改变频率、深度、节律的改变 呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failurerespiratory failure） 由各种原因引起的肺通气和由各种原因引起的肺通气和/ /或或换换气功能气功能严严重障重障碍，以至在静息状碍，以至在静息状态态下亦不能下亦不能维维持足持足够够的气体交的气体交换换，导导致缺氧伴致缺氧伴/ /不伴二氧化碳潴留，从而引起不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代一系列生理功能和代谢谢紊乱的紊乱的综综合征合征 n n根据动脉血气分析结果根据动脉血气分析结果 在海平面在海平面 静息状态静息状态 呼吸空气的条件下呼吸空气的条件下 Pa
4、O2 PaO260mmHg60mmHg 型呼吸衰竭；型呼吸衰竭； 伴有伴有PaCO2PaCO250mmHg50mmHg 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 并排除心内解剖分流和原发于心排除量降低等所致并排除心内解剖分流和原发于心排除量降低等所致的低氧因素的低氧因素 5 5个条件个条件 呼吸衰竭机理呼吸衰竭机理 pp（一）肺泡低通气（一）肺泡低通气 pp（二）通气（二）通气/ /血流（血流（V/QV/Q）比例失调）比例失调 pp（三）肺内分流（三）肺内分流 pp（四）弥散功能障碍（四）弥散功能障碍 pp（五）氧耗量增加（五）氧耗量增加 一一 、建立人工气道、建立人工气道建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，
5、有建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道, ,下人工气道下人工气道包括气管插管和气管切开等包括气管插管和气管切开等1. 1. 经口气管插管经口气管插管便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差功能，患者耐受性也较差 适应征适应征：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃
6、内返流物或出不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险血，有误吸危险下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸严重影响正常呼吸患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气行机械通气禁忌征或相对禁忌征禁忌征或相对禁忌征张口困难或口腔空间小，无法经口插管张口困难或口腔空间小，无法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）。无法后仰（如疑有颈椎骨折）。2.2.经鼻气管插管经鼻气管插管较易固定，舒适性优于经
7、口气管插管，患较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受者较易耐受但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流道及鼻窦分泌物的引流 适应征适应征经鼻气管插管适应征经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余：除紧急抢救外，余同经口气管插管同经口气管插管 禁忌征或相对禁忌征禁忌征或相对禁忌征：紧急抢救，特别是院前急救紧急抢救，特别是院前急救严重鼻或颌面骨折严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等颅底骨折颅底骨折 机械通气患
8、者建立人工气道可首选经口气管插管机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎机械通气临床应用指南-20073.3.气管切开气管切开 优点优点时机选择时机选择 1 1周、周、2 2周、还是周、还是3 3周？周？ 适应征适应征 预期或需要较长时间机械通气治疗预期或需要较长时间机械通气治疗上呼吸道梗阻所致呼吸困难上呼吸道梗阻所致呼吸困难反复误吸或下呼吸道分泌较多反复误吸或下呼吸道分泌较多减少通气死腔，利于机械通气支持减少通气死腔，利于机械通气支持 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开头颈部大手术
9、或严重创伤需行预防性气管切开高位颈椎损伤高位颈椎损伤 以下情况气管切开应慎重以下情况气管切开应慎重 切开部位的感染或化脓切开部位的感染或化脓切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。性血小板减少症等。改良经皮气管切开术（改良经皮气管切开术（PCTPCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小具有操作方法简单、快捷，手术创伤小与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少和减少ICUICU住院天数，以及减少并发症的发生
10、率住院天数，以及减少并发症的发生率但临床效果尚需进一步研究。但临床效果尚需进一步研究。 二、人工气道的管理二、人工气道的管理分泌物分泌物 气道峰压气道峰压 潮气量潮气量 气囊压的监测气囊压的监测 高容低压套囊压力在高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O25cmH2O-30cmH2O之间既可有之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，不需要间断放气不需要间断放气 持续声门下吸引持续声门下吸引 持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率生率 气道湿化气道湿化 主动湿化主动湿化指在呼吸机管路内应用加
11、热湿化器进行呼指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿吸气体的加温加湿 被动湿化被动湿化指应用人工鼻吸收患者呼出气的热量和水指应用人工鼻吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿份进行吸入气体的加温加湿 要求：气道内的气体温度达到要求：气道内的气体温度达到3737，相对湿度，相对湿度100%100%研究表明研究表明：吸痰前滴入：吸痰前滴入NSNS进行气道湿化可使患者的进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降，因此存在肺部感血氧在吸痰后短期内明显下降，因此存在肺部感染的患者不推荐常规应染的患者不推荐常规应 呼吸机管路的更换呼吸机管路的更换不应以控制感染为目的常规更换通气
12、机管路不应以控制感染为目的常规更换通气机管路 一旦污染则应及时更换一旦污染则应及时更换避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避免管路内被污染免管路内被污染 研究依据：费用、研究依据：费用、VAPVAP发生率发生率三、机械通气三、机械通气 提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气改善氧合改善氧合提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEPPEEP）以增加吸气末肺容积（以增加吸气末肺容积（EILVEILV）和呼气末肺容积（）和呼气末肺容积（EELVEELV）对气道阻力较高和顺应性
13、较低者，机械通气可降对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳（一）目的（一）目的（一）纠正急性呼吸性酸中毒一）纠正急性呼吸性酸中毒 （二）纠正低氧血症（二）纠正低氧血症 目标是目标是PaO2PaO260mmHg60mmHg或或SaO2SaO290% 90% （三）降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳（三）降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 （四）防止肺不张（四）防止肺不张 （五）为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障（五）为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 （六）稳定胸壁（六）稳定胸壁 （二）、应用指征（二）、应用指征经积极治疗后病情仍继续恶化；经积极治疗后
14、病情仍继续恶化；意识障碍；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率呼吸形式严重异常，如呼吸频率35354040次次/ /分或分或6 68 8次次/ /分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和血气分析提示严重通气和/ /或氧合障碍：或氧合障碍：PaO2PaO250mmHg50mmHg，尤其是充分氧疗后仍，尤其是充分氧疗后仍50mmHg50mmHg；PaCO2PaCO2进行性升高，进行性升高，pHpH动态下降。动态下降。（三）、相对禁忌症（三）、相对禁忌症如气胸及纵隔气肿未行引流如气胸及纵隔气肿未行引流肺大疱和肺囊肿肺大疱和肺囊肿低血容量性休
15、克未补充血容量，严重肺出血低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血气管气管- -食管瘘等食管瘘等但在出现致命通气障碍时，积极处理原发病（如尽但在出现致命通气障碍时，积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）同时不失快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）同时不失时机地应用机械通气时机地应用机械通气 四、无创正压通气四、无创正压通气 （NPPVNPPV）临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMVIMV撤离的撤离的呼吸衰竭患者呼吸衰竭患者 NPPVNPPV可作为急性加重期可作为急
16、性加重期COPDCOPD和急性心源性肺水和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段肿患者的一线治疗手段 机械通气临床应用指南-2007（一）适应症和禁忌症（一）适应症和禁忌症适应症适应症: :患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPVNPPV但患者必须具备但患者必须具备使用使用NPPVNPPV的基本条件的基本条件：较好的意：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合稳定和良好的配合NPPVNPPV的能力。的能力。禁忌症禁忌症： 意识障碍意识障碍 呼吸微弱或停止，无力排痰呼吸微弱或停止，无力排痰 严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）力学不稳定等） 未经引流的气胸或纵隔气肿未经引流的气胸或纵隔气肿 严重腹胀严重腹胀 上气道或颌面部损伤上气道或颌面部损伤/ /术后术后/ /
