《体格检查台词版病例问诊与书写》由会员分享，可在线阅读，更多相关《体格检查台词版病例问诊与书写（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 WORD “你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊，均需要暖听诊器。“您的配合”心脏望：蹲下看“心前区无隆起，无凹陷。心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线侧1cm,围在2cm 左右。无异常搏动。”触：心尖位置（2指）全心脏触诊一下（全手），两步法触心尖（即二尖瓣区）在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间），主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间），三尖瓣区（胸骨下端左缘）”五个瓣膜区均未与震颤和心包摩擦感“叩：左界自心尖搏动外2cm 开始向叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；右
2、界自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往扣，口到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。！问老师要笔和尺！“心脏浊音界正常，未扩大”听：依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。最后回到二尖瓣区听满一分钟。“心率是76 次/分。心律齐。第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。无额外心音。各瓣膜区无杂音。无心包摩擦音。”胸廓和肺*只要求做前面或者后面的话，就按照下面的容完成。如要求全部的话，重叠的部分可适当去除。前：望：“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲。”然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，
3、无漏斗胸。”蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。触：触气管：三指法“气管居中”提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感”压痛，左右交叉，“痛不痛？”触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常”。胸廓活动度：先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常”胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。叩：直接叩诊，自上而下。用指腹，左右交替。间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，2-6肋间，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。叩肺下界，自两侧锁骨中线（过乳头）第二肋往下叩，叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第6 肋间”。
4、（左边变音一次，右边变音两次）听：自第二肋逐肋往下听，对称听，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。听完后“两肺呼吸音庆，未闻与异常呼吸音和干湿罗音”。语音共振：请说一一一“语音共振正常”。胸膜摩擦音，请做深呼吸“未听到胸膜摩擦音”。后：“请环胸低头”望： “胸廓对称，无局部隆起或塌陷。脊柱无侧弯。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲。”脊柱居中然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。”蹲下看，看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。触：触觉语颤，注意手势仅在肩胛间区，不是全掌去触“请说三三三，触觉语颤正常”。胸膜摩擦感，“请做深呼吸，无胸膜摩
5、擦感”。“无皮下捻发感”。压痛叩：直接叩诊，自上而下。间接叩诊，肩胛间区竖板指，共叩四个；肩胛下开始横板指，沿肋间隙方向，每一肋左二右二，逐个叩，叩至浊音。“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。叩肺下界，活动一手，找到肩胛下角，平对第七肋，沿肩胛线，往下叩，叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10 肋间隙上”。“请深吸气屏住”扣下界，“恢复平静呼吸”（2个左右，手回到正常呼吸肺下界），“请深呼气屏住”扣下界。手指比一下，毛估估？，“肺下界活动度约7cm”听：对称听“听到正常呼吸音，未听到异常呼吸音和附加音”。 听1分钟，呼吸频率16次每分钟，节律齐 语音共振请说一一一“语音共振正常”。 胸膜摩擦音请做深呼吸
6、“未听到胸膜摩擦音”。问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊腹部“小便排空了吗？”“请屈髋屈膝”，在检查前应排空膀胱。“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。望：“被检查者腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。无胃肠型，无蠕动波。无皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲。脐部正常，无特殊分泌物。” 蹲下看15 秒“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16 次/分，节律齐”。听：肠鸣音，脐周，一分钟“肠鸣音是4 次/分”。血管杂音，腹主动脉区（剑突下）、肾动脉区（剑突下两旁，注意两边都听）、髂动脉区（平脐，两侧）、股动脉区（腹股沟左右，两侧）“未听到血管杂音”振水音（判断幽门梗阻）：听诊器放在剑突下，3个手指冲击胃
7、“振水音阴性”叩：全腹九区叩诊，逆时针“全腹呈鼓音”叩肝上下界，保持同一呼吸相，从右锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界“肝上界在第五肋间隙”，右锁骨中线平脐处往上叩，叩至浊音界“肝下界在第七肋间隙”“肝浊音界正常”。肝脾叩击痛，握拳扣另一手痛不痛“肝脾无叩击痛”移动性浊音：自脐往一侧叩，直至变为浊音，固定板指请翻身再往回叩，叩至浊音界，再翻身，扣几下“无移动性浊音”。液波震颤：让患者的手放在腹部中间，一只手振，另一只手感受，换手重复“无液波震颤”触：浅触诊（1cm）（整只手放在腹部）深触诊（2-3cm）（可双手）痛不痛。 “全腹软，无肌紧，未触与包块。”肝脏触诊，沿锁骨中线、正中线，在呼气时从脐
8、下往上触，请深呼吸“在肋缘下未触与肝下缘”。脾脏触诊，双手法，从脐部往左肋缘触，请深呼吸“未触与脾脏”。（肝脾触诊，是呼气时腹壁下陷前提前下压，吸气时腹壁抬起后手指上抬）。肾脏触诊，双手法，请深呼吸，吸气时两手去夹触肾脏“未触与肾脏”。murphy 征，请深吸气，痛不痛“murphy 征阴性”。肾和输尿管压痛点痛不痛“季肋点（第10肋骨前端，右侧位置稍低），上输尿管点（在腹直肌外缘平脐处），中输尿管点无压痛（为髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点）”。麦氏点压痛反跳痛。“麦氏点无压痛、反跳痛”肝颈静脉反流征：属患者卧床，头垫高枕，口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加
9、压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒程度。请坐起来。肋脊点（肋弓和脊柱交点）、肋腰点（肋弓和腰大肌交点）压痛痛不痛“肋脊点、肋腰点无压痛”。肾区叩击痛痛不痛“无肾区叩击痛”。一般项目5：您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字？性别？几岁了？住在哪里？（儿科的话问小朋友的，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）现病史：50疾病名称起病5主要症状特点10病因与诱因10病情发展演变10伴随症状5排除、鉴别诊治经过5一般情况5上消化道出血您有什么不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（呕血黑便）呕血的量有多少？是什么颜色的？黑便的次数？量？颜色是什么样的？有消化道溃
10、疡,肝硬化等疾病的病史吗？之前吃过什么？有没有情绪紧？外伤？呕血一共几次？当中有缓解吗？怎么缓解？有无头晕心悸，乏力，肢体冷，心率加快，面色苍白，发热？有无咳嗽咳痰？呼吸困难？有无腹痛腹泻恶心？有无使用动物血或铁剂？有无口腔，鼻腔出血?您有去医院看过吗？去了的话做了什么检查？诊断结果是什么？吃了什么药？自发病以来，您食欲怎么样？大小便还正常吗？睡眠好不好？体重有没有改变?糖尿病您有什么不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（三多一少，并发症：眼病，肾病，酮症酸中毒）一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶
11、装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦 了多少斤之前体重多少？有没有高糖饮食？有没有经常运动或者体力活动？多尿多食多饮消瘦的症状有无加重？眼睛看东西怎么样？有没有皮肤瘙痒？呼气中有没有烂苹果味？全身代紊乱（有无体力减退，心悸气促，食欲减退，恶心呕吐腹胀，尿频尿急尿痛）有无咳嗽咳痰，呼吸困难？有无腹痛腹泻恶心呕吐？有无头晕心悸？有没有胰腺，肝脏方面的疾病？有没有服用过皮质激素类的药物？有没有情绪紧？应激？有没有月经紊乱？您有去医院看过吗？去了的话做了什么检查？诊断结果是什么？吃了什么药？自发病以来，您食欲怎么样？大小便还正常吗？睡眠好不好？体重有没有改变?心绞痛您有什么不舒服？何时何地何种
12、情况？突然发生的还是逐渐发生的？（发作性胸痛，有缓解）发作性胸痛在什么部位？是什么样的痛？持续多长时间？胸痛之前有没有什么特殊的事?（体力劳动，情绪波动）胸痛的发展是怎么样的，有缓解吗？怎么缓解？发作的频率？除了胸痛之外有没有其它症状？（心悸，焦虑，皮肤冷，出汗？）有没有头晕，腹痛，呕吐，咳嗽，咳痰，呼吸困难？您有去医院看过吗？去了的话做了什么检查？诊断结果是什么？吃了什么药？自发病以来，您食欲怎么样？大小便还正常吗？睡眠好不好？体重有没有改变?阑尾炎您有什么不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（转移性右下腹痛）右下腹痛开始在哪里，有转移吗？转移过程大概有多久？腹痛是持续性的还
13、是间断性的？是什么样的痛？有多痛？有没有饭后运动？有没有过肠道蛔虫感染？有没有粪石还是结石？腹痛是持续性的还是间断性的？有缓解吗？怎么缓解？有没有恶心呕吐，腹胀，厌食 ？有没有发热？体温最高到多少？有感觉心跳的快吗？以前有没有消化道溃疡史？有没有停经史？有无血尿？绞痛？结石史？您有去医院看过吗？去了的话做了什么检查？诊断结果是什么？吃了什么药？自发病以来，您食欲怎么样？大小便还正常吗？睡眠好不好？体重有没有改变?胆囊炎您有什么不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（右上腹痛）腹痛的部位在哪?有没有放射到右肩背？是什么样的痛？绞痛还是胀痛？有多痛？腹痛发作前在干什么？有没有进食油腻
14、脂肪？还是在睡觉？有没有胆囊结石？腹痛持续时间多久了？中间有缓解吗？怎么缓解？有无恶心呕吐？有无发热？体温最高多少？有无皮肤瘙痒？有没有人说你眼球发黄有无右下腹等其他部位疼痛？有无腹胀，肛门停止排便排气？有无消化道溃疡史？有无停经史？有无血尿？您有去医院看过吗？去了的话做了什么检查？诊断结果是什么？吃了什么药？自发病以来，您食欲怎么样？大小便还正常吗？睡眠好不好？体重有没有改变?疾病名称起病5主要症状特点10病因与诱因10病情发展演变10伴随症状5排除、鉴别诊治经过5一般情况5肠梗阻您有什么不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（痛吐胀闭）腹痛是什么样的？有多痛，是持续的还是阵发
15、的？持续多久了？在什么部位？呕出来的东西是什么样的？从什么时间开始呕吐的，呕吐的频率？腹胀是什么时候开始的？一直持续吗？什么时候开始没有排便排气的？如果有排便，粪便是什么颜色的？近几年有没有做过手术？有没有感染过蛔虫？有没有肠道肿瘤？有没有疝？有没有长期便秘？有没有胆道结石？最近有没有得过急性肠炎？或者中毒？腹痛持续了多久？有没有过缓解？缓解的间期一般多久，有没有逐渐缩短？腹痛有没有感觉明显加重？或者变成持续性？呕吐频繁吗？腹胀有加重吗？痛吐胀闭食欲下降有无发热？体温最高多少？有无腹泻？腹痛有没有转移？有无右下腹等其他部位疼痛？有无消化道溃疡史？有无停经史？有无血尿？您有去医院看过吗？去了的话做了
