《体格检查台词版病例问诊与书写》由会员分享,可在线阅读,更多相关《体格检查台词版病例问诊与书写(26页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、 WORD “你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊,均需要暖手;凡是听诊,均需要暖听诊器。“您的配合”心脏望:蹲下看“心前区无隆起,无凹陷。心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线侧1cm,围在2cm 左右。无异常搏动。”触:心尖位置(2指)全心脏触诊一下(全手),两步法触心尖(即二尖瓣区)在心前区无震颤,无心包摩擦感,无抬举性搏动。“依次触二尖瓣区,肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间),主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间),主动脉第二听诊区(胸骨左缘第3肋间),三尖瓣区(胸骨下端左缘)”五个瓣膜区均未与震颤和心包摩擦感“叩:左界自心尖搏动外2cm 开始向叩,叩到实音界,逐肋往上叩,叩至第二肋;右
2、界自锁骨中线第二肋逐个往下叩,叩到肝浊音界,约第五肋,从上面一肋往扣,口到实音界,逐肋往上叩,叩至第二肋。!问老师要笔和尺!“心脏浊音界正常,未扩大”听:依次听二尖瓣区,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣区。最后回到二尖瓣区听满一分钟。“心率是76 次/分。心律齐。第一、第二心音性质、强弱无改变,未听到心音分裂。无额外心音。各瓣膜区无杂音。无心包摩擦音。”胸廓和肺*只要求做前面或者后面的话,就按照下面的容完成。如要求全部的话,重叠的部分可适当去除。前:望:“胸廓对称,无局部隆起或塌陷。无色素沉着,无疤痕,无瘀点瘀斑。无静脉曲。”然后手比一下“前后径比左右径为1:1.5,无鸡胸,
3、无漏斗胸。”蹲下看,看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主,呼吸频率为16 次/分,节律齐”。触:触气管:三指法“气管居中”提捏上胸皮肤疏松部位,按一下“无皮下捻发感”压痛,左右交叉,“痛不痛?”触觉语颤,左右交替“请说三三三,触觉语颤正常”。胸廓活动度:先上胸后下胸,呼气末手指并拢“胸廓活动度正常”胸膜摩擦感,腋前线4、5肋间“请做深呼吸,无胸膜摩擦感”。叩:直接叩诊,自上而下。用指腹,左右交替。间接叩诊,自第二肋开始,每一肋左二下右二下,2-6肋间,依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。叩肺下界,自两侧锁骨中线(过乳头)第二肋往下叩,叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第6 肋间”。
4、(左边变音一次,右边变音两次)听:自第二肋逐肋往下听,对称听,每次听满一个呼吸相,听满整个肺野。听完后“两肺呼吸音庆,未闻与异常呼吸音和干湿罗音”。语音共振:请说一一一“语音共振正常”。胸膜摩擦音,请做深呼吸“未听到胸膜摩擦音”。后:“请环胸低头”望: “胸廓对称,无局部隆起或塌陷。脊柱无侧弯。无色素沉着,无疤痕,无瘀点瘀斑。无静脉曲。”脊柱居中然后手比一下“前后径比左右径为1:1.5,无鸡胸,无漏斗胸。”蹲下看,看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主,呼吸频率为16 次/分,节律齐”。触:触觉语颤,注意手势仅在肩胛间区,不是全掌去触“请说三三三,触觉语颤正常”。胸膜摩擦感,“请做深呼吸,无胸膜摩
5、擦感”。“无皮下捻发感”。压痛叩:直接叩诊,自上而下。间接叩诊,肩胛间区竖板指,共叩四个;肩胛下开始横板指,沿肋间隙方向,每一肋左二右二,逐个叩,叩至浊音。“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。叩肺下界,活动一手,找到肩胛下角,平对第七肋,沿肩胛线,往下叩,叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10 肋间隙上”。“请深吸气屏住”扣下界,“恢复平静呼吸”(2个左右,手回到正常呼吸肺下界),“请深呼气屏住”扣下界。手指比一下,毛估估?,“肺下界活动度约7cm”听:对称听“听到正常呼吸音,未听到异常呼吸音和附加音”。 听1分钟,呼吸频率16次每分钟,节律齐 语音共振请说一一一“语音共振正常”。 胸膜摩擦音请做深呼吸
6、“未听到胸膜摩擦音”。问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊腹部“小便排空了吗?”“请屈髋屈膝”,在检查前应排空膀胱。“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。望:“被检查者腹部形状正常,对称,平坦,无膨隆无凹陷。无胃肠型,无蠕动波。无皮疹,无色素沉着,无瘀点瘀斑,无静脉曲。脐部正常,无特殊分泌物。” 蹲下看15 秒“以腹式呼吸为主,呼吸频率是16 次/分,节律齐”。听:肠鸣音,脐周,一分钟“肠鸣音是4 次/分”。血管杂音,腹主动脉区(剑突下)、肾动脉区(剑突下两旁,注意两边都听)、髂动脉区(平脐,两侧)、股动脉区(腹股沟左右,两侧)“未听到血管杂音”振水音(判断幽门梗阻):听诊器放在剑突下,3个手指冲击胃
7、“振水音阴性”叩:全腹九区叩诊,逆时针“全腹呈鼓音”叩肝上下界,保持同一呼吸相,从右锁骨中线第二肋往下叩,叩至浊音界“肝上界在第五肋间隙”,右锁骨中线平脐处往上叩,叩至浊音界“肝下界在第七肋间隙”“肝浊音界正常”。肝脾叩击痛,握拳扣另一手痛不痛“肝脾无叩击痛”移动性浊音:自脐往一侧叩,直至变为浊音,固定板指请翻身再往回叩,叩至浊音界,再翻身,扣几下“无移动性浊音”。液波震颤:让患者的手放在腹部中间,一只手振,另一只手感受,换手重复“无液波震颤”触:浅触诊(1cm)(整只手放在腹部)深触诊(2-3cm)(可双手)痛不痛。 “全腹软,无肌紧,未触与包块。”肝脏触诊,沿锁骨中线、正中线,在呼气时从脐
8、下往上触,请深呼吸“在肋缘下未触与肝下缘”。脾脏触诊,双手法,从脐部往左肋缘触,请深呼吸“未触与脾脏”。(肝脾触诊,是呼气时腹壁下陷前提前下压,吸气时腹壁抬起后手指上抬)。肾脏触诊,双手法,请深呼吸,吸气时两手去夹触肾脏“未触与肾脏”。murphy 征,请深吸气,痛不痛“murphy 征阴性”。肾和输尿管压痛点痛不痛“季肋点(第10肋骨前端,右侧位置稍低),上输尿管点(在腹直肌外缘平脐处),中输尿管点无压痛(为髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点)”。麦氏点压痛反跳痛。“麦氏点无压痛、反跳痛”肝颈静脉反流征:属患者卧床,头垫高枕,口呼吸,避免Valsalva憋气动作,检查者右手掌面轻贴于肝区,逐渐加
9、压,持续10秒钟,同时观察颈静脉怒程度。请坐起来。肋脊点(肋弓和脊柱交点)、肋腰点(肋弓和腰大肌交点)压痛痛不痛“肋脊点、肋腰点无压痛”。肾区叩击痛痛不痛“无肾区叩击痛”。一般项目5:您好,我是您的主治医生,请问您叫什么名字?性别?几岁了?住在哪里?(儿科的话问小朋友的,年龄,新生儿记录天数,婴儿记录月数,1岁以上记录几岁几个月)现病史:50疾病名称起病5主要症状特点10病因与诱因10病情发展演变10伴随症状5排除、鉴别诊治经过5一般情况5上消化道出血您有什么不舒服?何时何地何种情况?突然发生的还是逐渐发生的?(呕血黑便)呕血的量有多少?是什么颜色的?黑便的次数?量?颜色是什么样的?有消化道溃
10、疡,肝硬化等疾病的病史吗?之前吃过什么?有没有情绪紧?外伤?呕血一共几次?当中有缓解吗?怎么缓解?有无头晕心悸,乏力,肢体冷,心率加快,面色苍白,发热?有无咳嗽咳痰?呼吸困难?有无腹痛腹泻恶心?有无使用动物血或铁剂?有无口腔,鼻腔出血?您有去医院看过吗?去了的话做了什么检查?诊断结果是什么?吃了什么药?自发病以来,您食欲怎么样?大小便还正常吗?睡眠好不好?体重有没有改变?糖尿病您有什么不舒服?何时何地何种情况?突然发生的还是逐渐发生的?(三多一少,并发症:眼病,肾病,酮症酸中毒)一天能喝多少水,吃几顿饭,饭量怎么样,能吃多大碗的饭,几碗?一天去几次厕所,每次尿的多吗,大概能有多少,若用大饮料瓶
11、装能有几瓶,小便什么颜色,大便正常吗,最近瘦 了多少斤之前体重多少?有没有高糖饮食?有没有经常运动或者体力活动?多尿多食多饮消瘦的症状有无加重?眼睛看东西怎么样?有没有皮肤瘙痒?呼气中有没有烂苹果味?全身代紊乱(有无体力减退,心悸气促,食欲减退,恶心呕吐腹胀,尿频尿急尿痛)有无咳嗽咳痰,呼吸困难?有无腹痛腹泻恶心呕吐?有无头晕心悸?有没有胰腺,肝脏方面的疾病?有没有服用过皮质激素类的药物?有没有情绪紧?应激?有没有月经紊乱?您有去医院看过吗?去了的话做了什么检查?诊断结果是什么?吃了什么药?自发病以来,您食欲怎么样?大小便还正常吗?睡眠好不好?体重有没有改变?心绞痛您有什么不舒服?何时何地何种
12、情况?突然发生的还是逐渐发生的?(发作性胸痛,有缓解)发作性胸痛在什么部位?是什么样的痛?持续多长时间?胸痛之前有没有什么特殊的事?(体力劳动,情绪波动)胸痛的发展是怎么样的,有缓解吗?怎么缓解?发作的频率?除了胸痛之外有没有其它症状?(心悸,焦虑,皮肤冷,出汗?)有没有头晕,腹痛,呕吐,咳嗽,咳痰,呼吸困难?您有去医院看过吗?去了的话做了什么检查?诊断结果是什么?吃了什么药?自发病以来,您食欲怎么样?大小便还正常吗?睡眠好不好?体重有没有改变?阑尾炎您有什么不舒服?何时何地何种情况?突然发生的还是逐渐发生的?(转移性右下腹痛)右下腹痛开始在哪里,有转移吗?转移过程大概有多久?腹痛是持续性的还
13、是间断性的?是什么样的痛?有多痛?有没有饭后运动?有没有过肠道蛔虫感染?有没有粪石还是结石?腹痛是持续性的还是间断性的?有缓解吗?怎么缓解?有没有恶心呕吐,腹胀,厌食 ?有没有发热?体温最高到多少?有感觉心跳的快吗?以前有没有消化道溃疡史?有没有停经史?有无血尿?绞痛?结石史?您有去医院看过吗?去了的话做了什么检查?诊断结果是什么?吃了什么药?自发病以来,您食欲怎么样?大小便还正常吗?睡眠好不好?体重有没有改变?胆囊炎您有什么不舒服?何时何地何种情况?突然发生的还是逐渐发生的?(右上腹痛)腹痛的部位在哪?有没有放射到右肩背?是什么样的痛?绞痛还是胀痛?有多痛?腹痛发作前在干什么?有没有进食油腻
14、脂肪?还是在睡觉?有没有胆囊结石?腹痛持续时间多久了?中间有缓解吗?怎么缓解?有无恶心呕吐?有无发热?体温最高多少?有无皮肤瘙痒?有没有人说你眼球发黄有无右下腹等其他部位疼痛?有无腹胀,肛门停止排便排气?有无消化道溃疡史?有无停经史?有无血尿?您有去医院看过吗?去了的话做了什么检查?诊断结果是什么?吃了什么药?自发病以来,您食欲怎么样?大小便还正常吗?睡眠好不好?体重有没有改变?疾病名称起病5主要症状特点10病因与诱因10病情发展演变10伴随症状5排除、鉴别诊治经过5一般情况5肠梗阻您有什么不舒服?何时何地何种情况?突然发生的还是逐渐发生的?(痛吐胀闭)腹痛是什么样的?有多痛,是持续的还是阵发
15、的?持续多久了?在什么部位?呕出来的东西是什么样的?从什么时间开始呕吐的,呕吐的频率?腹胀是什么时候开始的?一直持续吗?什么时候开始没有排便排气的?如果有排便,粪便是什么颜色的?近几年有没有做过手术?有没有感染过蛔虫?有没有肠道肿瘤?有没有疝?有没有长期便秘?有没有胆道结石?最近有没有得过急性肠炎?或者中毒?腹痛持续了多久?有没有过缓解?缓解的间期一般多久,有没有逐渐缩短?腹痛有没有感觉明显加重?或者变成持续性?呕吐频繁吗?腹胀有加重吗?痛吐胀闭食欲下降有无发热?体温最高多少?有无腹泻?腹痛有没有转移?有无右下腹等其他部位疼痛?有无消化道溃疡史?有无停经史?有无血尿?您有去医院看过吗?去了的话做了