婴儿～初中学生社会生活能力表(日本SM社会生活能力检查修订版)记 录 单儿童姓名_________ 性别__ 检查日期________年___月____日出生日期_____年___月___日 实足年龄_____ 年___月___天住址_____________________________________________________ 领域SHLOCSSD总分评定结果 记录人签名_____________检查考前须知1.指导语:此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的,与幼儿园或学校的成绩无关其中有些工程可能不能完成，这是因为您的孩子还小请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率地答复我们对您的真诚合作表示感谢2.答复人：本量表的答复人可以是孩子的父母，每天照料孩子的人，或经常与孩子接触的老师3.首页填写：首先请填写儿童姓名、性别、实足年龄〔检查年、月、日减去出生的年、月、日〕、所在的幼儿园、学校或其他设施的名称及家庭住址检查结束后，由记录人分别填写该儿童在各领域所通过的工程数得分及总分，并根据手册填入评定结果。
各分工程包括：独立生活〔SH〕、运动〔L〕、作业操作〔O〕、交往〔C〕、参加集体活动〔S〕、自我管理〔SD〕4.检查方法：检查时，按不同年龄的七个阶段：Ⅰ〔6个月～1岁11月〕Ⅱ〔2岁～3岁5个月〕Ⅲ〔3岁6个月～4岁11个月〕Ⅳ〔5岁～6岁5个月〕Ⅴ〔6岁6个月～8岁5个月〕Ⅵ〔8岁6个月～10岁5个月〕Ⅶ〔10岁6个月以上〕 从应的年龄阶段开始检查从年龄阶段的第一项开始提问，如连续十项通过，那么认为这以前的工程均已通过，可继续向下提问，直至连续十项不能通过，那么认为这以后的工程均不能通过，检查即可结束如开始十项未能全部通过，应继续向前提问，直至连续十项均能通过，即认为前面的工程全部通过，可以继续向后提问，直至连续十项不能通过，那么认为这以后的工程均不能通过，检查即可结束通过〞是指孩子对工程会〔根本上会〕，或认为有时机就会，在工程右端方框中填“1”“√〞；“不通过〞是指孩子对该工程不会〔不太会〕，或认为有时机也不会，在工程左端的方框中填“0“〞 记录人签名____________ 【Ⅰ】 SH L O C S SD 1、自己的名字，能知道是叫自己。
……………………□ 〔自己的名字被叫时，能把脸转向叫自己名字的人的方向〕2、能传递东西………………………………………□〔给小儿可握住的东西时，能从一手传递另一手〕3、见生人有反响……………………………………□〔能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子〕4、会做躲猫猫的游戏………………………………………□〔在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向〕5、能拿着奶瓶喝奶……………………□ 6、能模仿大人或兄弟姐妹的动作………………………………□〔如能发挥说“再见〞，或捂着脸说“没有了！，没有了！〞〕7、能用手指头抓东西……………………………□〔不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西〕8、能答复“是〞，“嗯〞…………………………□9、在孩子们当中,能高快乐兴的玩耍…………………………□〔在公园等处,想模仿着玩〕10、能自己走路………………………………□SH L O C S SD11.能说简单的词……………………………………………□〔能说“爸爸〞、“妈妈〞、“再见〞等两、三个单词〕 SH L O C S SDSH L O C S SD 12.能拿着杯子自己喝水。
………………□ 〔不用帮助，水也不会怎么撒出来〕 13.能做出引起大人注意的行为………………………………□〔当大人表示“不可以〞、“不行〞、“喂喂〞等禁止时，特意表示出让人注意〕14．别人给穿衣服时，能按需要………□伸出手或脚15.能明白简单的命令……………………………………□〔能听从“把拿来〞、“到地方去〞之类的指示〕16.能在纸上乱画…………………………………□〔能用蜡笔或铅笔在纸上乱画〕17.能抓住扶手自己上阶梯………………………□18.能使用勺子自己吃饭……………………□19.能和大人拉着手外出…………………………□〔根本上能自己走二、三十分钟的路〕 SH L O C S SD【Ⅱ】SH L O C S SD20.能脱袜子……………………………□ 〔不借助父母的手，只要提示就可以脱〕 21.大便或小便后，能告诉别人………□〔不单是哭闹，而是能用动作或是语言表示〕22．什么事都想能自己独立干………………………………………□23.希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥有的相同或相似的东西………………………………………□24.当受到邀请时，能参加到游玩的伙伴当中去。
…………………………………………………□〔跟着伙伴一起玩〕25.能说两个词组成的话………………………………□〔如“去外面〞、“吃饭〞等〕26.能区别自己的东西和别人的东西，不随便拿用别人的东西……………………………………………………□27.当别人说“以后…〞，“明天…〞之类的话时，能够等待…………………………………………………………□ SH L O C S SDSH L O C S SD28.会说日常的客气话……………………………………□ 〔能正确运用“您早！〞、“谢谢！〞等两个或两个以上的词〕 29.不借助扶手或他人帮助，能够自己上、下阶梯，或能双脚跳下一层台阶………………………………………………□30．要上厕所时，能告诉别人，并能解下裤子…………………………………□31.能自己洗手…………………………□〔不只是把手弄，而是能擦着洗〕 32.不拉着别人的手，自己也可以在人行道上走路…………………………………□〔没有人行道时，那么可以在马路边上走〕33.能把水、牛奶或桔汁倒入杯子里。
…………………□〔从瓶子倒入杯中，或从一个杯子倒入另一个杯子〕34.能懂得顺序………………………………………………………□〔能按照大人的指示，等待按顺序轮到自己〕 SH L O C S SDSH L O C S SD35.能帮助做饭前准备或饭后收拾工作……………□ 〔按照别人的吩咐把筷子或碗摆在桌子上，或收拾吃完后的餐具〕 36.能自己脱短裤…………………………………………□ 37.能分别说出自己的姓和名……………………………□〔能把姓和名区分开〕38．如果上厕所，自己能料理………□〔在白天根本不会出问题〕39.能自己说出所见所闻…………………………………□〔能说明身边发生的事情〕 40.吃饭时能使用筷子吃………………□ 〔能拿住筷子即可以〕41.吃饭时不随便离席……………………□ SH L O C S SD【Ⅲ】SH L O C S SD42.有想要的东西，经过说服，可以忍耐。
………………………………□ 〔如外出买东西时〕 43.能把玩具和小朋友轮流玩，能把玩具借给别人玩，或借给别人的玩具玩………………………………□ 44.在车子里或人多的地方不撒娇磨人…………………………………□45．能自己到附近的朋友家或游乐场所去…………………………………………□〔附近的朋友家是指本层楼或本院以外的人家〕46.能自己穿脱简单的衣服…………………□〔如睡衣、毛衣或带纽扣的外衣等〕47.能自己穿鞋………………………………□〔穿拖鞋不算，如鞋有带，不要求系带，亦不要求系带，亦不要求左右脚穿的正确〕48.会玩过家家的游戏………………………………………………□〔如模仿做饭或买东西等游戏时，能扮演其中角色〕 SH L O C S SDSH L O C S SD49.能穿脱一般的衣服……………………□ 〔如小纽扣的、带拉链的或有带子的衣服〕 50.会自己洗脸……………………………□ 〔不只是玩玩水，要能擦洗整个脸〕51.会粘贴……………………………………………□〔能用浆糊或胶水粘贴纸〕。
52.能上公共厕所解手……………………□53.便后能自己用手纸把大便擦干净……□54.懂得用划拳决定输赢…………………………………………□〔如用手表示锤子、剪子、包袱的游戏〕55.能遵守交叉路口的交通信号过马路…………□〔没有交通信号的地方那么注意来往车辆过马路〕56.能用剪刀剪出简单的图形……………………□57.能在 中进行简单对话………………………………□〔打 时，能拿起 转交父母或告诉对方家里没人，如家中没有 ，当家长不在时，能接待来人，说明家长不在，事后能转告给家长〕SH L O C S SDSH L O C S SD58.能识数字和挑读正楷的字………………………………□〔能识电视频道或钟表的数字，能挑读小人书上的一些字〕59.能按照吩咐，自己梳头或刷牙………………………□60.洗澡时能洗自己身子……………………□〔不会洗头也可以〕61.能和小朋友交谈在电视中所看到的内容…………………………………………………□〔不模仿主人公，而是交谈故事的主要情节〕62.能够看着样子画出圆形、三角形和正方形…………………………………………………□〔○ △ □〕63.能玩室内的竞赛游戏。
…………………………………………□〔在有年长的孩子或大人参加的情况下，会玩扑克等游戏〕 SH L O C S SD【Ⅳ】SH L O C 。