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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式2021/6/71事故案例教育事故案例教育 事故及相关概念事故及相关概念 在生产过程中，事故是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。 事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。 事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统计中，按照企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）将企业工伤事故分为20类，分别为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害等。
2、2021/6/7n2 事故分级及报告事故分级及报告 1、事故分级 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：类 别特大事故重大事故较大事故一般事故死 亡 （人） 30以上10-293-91-2重 伤 （人） 100以上50-9910-491-9经济损失 （元） 1亿以上5000万- 1亿1000万-5000万100万-1000万事故调查权限国务院省级市级县级2021/6/7n3 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。具体细分为三级： 1) 一般事故A级，是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下
3、重伤，或者10人以上轻伤，或者100万元以上1000万元以下直接经济损失的事故。 2) 一般事故B级，是指造成3人以下重伤，或者3人以上10人以下轻伤，或者10万元以上100万元以下直接经济损失的事故。 3) 一般事故C级，是指造成3人以下轻伤，或者10万元以下1000元以上直接经济损失的事故。 上述所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。 事故分级及报告事故分级及报告2021/6/7n4 2、事故报告 （1）事故发生后，事故单位应全力以赴做好受伤人员的抢救工作。妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭有关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需
4、要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。事故现场有关人员应立即报告基层单位负责人。 （2）基层单位负责人在接到事故报告后，应立即通知本单位安全管理部门，并按照事故类别，同时报告相关业务管理部门。 （3）发生一般B级和一般C级事故，事故所在单位立即上报油田公司安全环保处及相关业务主管部门，油田公司在事故发生后1小时内向中油集团公司安全主管部门报告。 事故分级及报告事故分级及报告2021/6/7n5 2、事故报告 （4）发生一般A级事故，事故所在单位立即上报油田公司安全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油田公司分管安全工作的领导、公司
5、总经理报告，油田公司在事故发生后1小时内向中油集团公司安全主管部门报告，同时报地方政府行政主管部门。 （5）发生较大及以上事故，事故所在单位立即上报油田公司安全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油田公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，并在事故发生后30分钟内，由油田公司总经理办公室向中油集团公司总裁办和安全主管部门报告，同时报地方政府行政主管部门。 事故分级及报告事故分级及报告2021/6/7n6 2、事故报告 一般C级事故由事故单位组织调查；一般B级及以上事故由油田公司安全、生产、技术、设备等有关职能部门和纪检监察处、工会组成调查组，配合当地政府组织调查。 发生事故后，无论事
6、故级别大小，均应在规定的时间内，按以下程序逐级报告。即：事故现场有关人员向基层单位负责人报告；基层单位负责人按照事故分类，向本单位安全主管部门报告，生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向本单位生产及设备主管部门报告；事故单位安全主管部门按照事故分类向油田公司安全主管部门报告，生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向油田公司生产、设备及井控主管部门报告；油田公司向中油集团公司及股份公司报告，不得迟报、漏报、瞒报。 发生一般A级及以上生产安全事故，同时报地方政府安全生产监督管理局。 事故分级及报告事故分级及报告2021/6/7n7生产安全事故报告责任n事故现场人员n事故单位主要负责人n安监部门或负有
7、安监职责的部门n地方政府生产安全事故报告内容n事故发生单位概况n事故发生的时间、地点及现场情况n事故的简要经过n事故的伤亡人数及直接经济损失n已经采取的措施n事故的补报 事故分级及报告事故分级及报告2021/6/7n8事故责任分类 (1)直接责任者:指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 (2)主要责任者:指对事故的发生起主要作用的人员。 有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任: 1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的; 2）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的; 3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 事故分
8、级及报告事故分级及报告2021/6/7n9 事故原因分析事故原因分析事故的原因分析 直接原因分析n1、机械、物质或环境的不安全状态n2、人的不安全行为 间接原因分析n1、技术和设计上的缺陷n2、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识n3、劳动组织不合理n4、对现场工作缺乏检查或指导错误n5、没有安全操作规程或不健全n6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力n7、其他2021/6/7n10案例事故原因及过程的分析n受到何种伤害受伤性质n什么行为导致了伤害的发生不安全行为n哪些有害物质条件或有害环境导致了伤害的发生不安全状态n什么物体或物质导致了伤害的发生致害物n哪些物体或
9、物质作为有害物质或有害环境引起不安全状态发生起因物 事故原因分析事故原因分析2021/6/7n117.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析“7.26”触电事故案例分析 2021/6/7n12一、基本情况uu事故时间：事故时间：19951995年年7 7月月2626日日13:5013:50uu事故地点：某事故地点：某35kV35kV变电所电容器室变电所电容器室uu受伤害者：曹受伤害者：曹、男、男、2222岁岁uu伤害情况：当场死亡伤害情况：当场死亡 7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析2021/6/7n13二、事故经过二、事故经过 19951995年年7 7月月262
10、6日日13:5013:50，曹，曹在值班过程中发现在值班过程中发现变电所电容器室电缆沟内有少量积水，便手提小型水变电所电容器室电缆沟内有少量积水，便手提小型水泵进行抽水作业，在向电缆沟放置水泵时，因水泵外泵进行抽水作业，在向电缆沟放置水泵时，因水泵外7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析壳上部与电容器壳上部与电容器C C相熔断器端部接相熔断器端部接近产生弧光放电近产生弧光放电，使曹，使曹失去失去控制，其头部触控制，其头部触及电容器电源及电容器电源C C相相母线，通过身体母线，通过身体对地形成高压放对地形成高压放电，当场死亡。电，当场死亡。 2021/6/7n141 1、直接原因、
11、直接原因 三、原因分析三、原因分析变电运行工曹变电运行工曹本本人思想麻痹大意，违反了人思想麻痹大意，违反了电业安全工作规程电业安全工作规程DL408-91DL408-91中第中第1212条、第条、第3434条的规定，未采取保障安条的规定，未采取保障安全的组织措施和技术措施全的组织措施和技术措施，擅自打开电容器围栏网，擅自打开电容器围栏网门进行抽水作业，属严重门进行抽水作业，属严重的违章作业行为。的违章作业行为。 7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析2021/6/7n152、间接原因u设备陈旧、安全防护设施落后，没有防止误入间隔的安全设施；u未按规定穿戴安全防护用具。 7.26”
12、7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析2021/6/7n163 3、管理原因、管理原因uu对员工的对员工的电业安全工作规程电业安全工作规程和各项规章制度和各项规章制度培训不够深入；培训不够深入；uu未制定切实可行的电缆沟排水预案。未制定切实可行的电缆沟排水预案。 7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析2021/6/7n17uu 加强岗位员工各种规程及制度的培训，提高岗位加强岗位员工各种规程及制度的培训，提高岗位技能，强化安全意识；技能，强化安全意识；uu 制定和完善各种预案，确保有效实施；制定和完善各种预案，确保有效实施；uu 加强对各项制度执行情况的监督检查，杜绝各类加强对
13、各项制度执行情况的监督检查，杜绝各类违章操作；违章操作；uu 加大设备更新改造力度，提高设备的安全防护水加大设备更新改造力度，提高设备的安全防护水平。平。 应汲取的教训及采取的措施7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析2021/6/7n18 1、事故经过 某年11月11日，李庄变电站号变压器大修，三侧断路器断开解除备用。11月12日，10kV西母检修试验，并办理了工作票。9时30分，试验人员要求拆除3号接地线，合上101断路器及101西、101甲隔离开关。正值班员按要求完成了上述操作，但操作未使用操作票，只在值班记录上做了记录。试验结束后，未拉开101断路器及其前后隔离开关。12
14、时，副站长刁某某等来接班，交班记录中写明3号接地线在使用中，但这与实际情况不符；主控制室模拟盘上101断路器在开路状态，也与现场实际不符，交接就按记录交接。12时02分，检修试验工作结束，在工作票备注栏中注明号主变压器在检修，母线检修试验结束后，组织了验收。12时20分调度下令，用断路器“李100”送“西母”（有操作票），完成后“西母”带电。 11月13日，刁、韩两位站长议论101断路器窥视灯缺灯泡，不知是卡口还是螺口，说去看看。此时刁某某显然忘记了101断路器在合闸状态，盲目进入柜内，等韩某某到柜前时刁某某已触电烧伤，经抢救无效死亡。 无票证从事危险作业无票证从事危险作业2021/6/7n1
15、9n 2、事故原因n1）刁某某违反电业安全工作规程“不论高压设备带电与否，值班人员不得单独移开或越过遮栏进行工作，若有必要移开遮栏时，必须有监护人在场”的规定，单独打开网门进入柜内，是发生事故的直接原因。n 2）无票操作，也未校正模拟盘，耐压试验结束后，虽然办理了工作票终结手续，但设备却未恢复原来状态，造成模拟板与实际不符，是发生事故的主要原因。n 3）工作作风不严肃，操作检查不认真。调度员下令用“李100”断路器送电时，操作票的第一项就是检查设备状态，如按操作项目认真去检查，有可能发现问题不会导致刁某某触电，而检查流于形式，是发生事故的重要原因。n 4）事故暴露出该变电站执行规程、制度不严肃
16、、不认真，工作有始无终，中间还缺少检查，本次操作属严重违章作业。 无票证从事危险作业无票证从事危险作业2021/6/7n20一、事故经过一、事故经过 2006 2006年年4 4月月2828日日8 8时时4040分左右，某石油管理局水电厂二连分分左右，某石油管理局水电厂二连分厂供变电车间在检修厂供变电车间在检修10kV10kV哈南哈南225225线路及配电变压器过程中，线路及配电变压器过程中，送电线路工董某误爬到带电运行的哈南送电线路工董某误爬到带电运行的哈南214214线路线路H1016H1016、1717井井配电变压器台上，发生触电事故，造成配电变压器台上，发生触电事故，造成1 1人死亡，经济损失人死亡，经济损失1010万万元。元。 2006 2006年年4 4月月2828日，二连分厂供变电车间按照二连油田电力系日，二连分厂供变电车间按照二连油田电力系统检修计划的安排，对哈南变电所统检修计划的安排，对哈南变电所10kV10kV五段母线及五段母线及10kV10kV出线出线：221221、222222、225225、226226配电线路进行检修。供变电车间外线二配电线路进行检修。供变电
