实验室资质认定针量认证/审查认可申请书实验室名称（盖章）:主管部门名称：（盖章）申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1・用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚页共 页3. “主管部门”2•填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）4. 本《申请书》5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效1・实验室概况1.1实验室名称： 地址： 邮编： ：负责人： 职务： ：联系人： 职务： ：1.2所屈法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址： 邮编： ： E-mai 1负责人： 职务： ：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址： 邮编：：E-mail：负责人：职务：：1.4实验室设施特点：固定口 临吋□可移动口 多场所口1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人口事业法人口企业法人口其他口1.5.2实验室所屈法人（非独立法人实验室填此项）社团法人口事业法人口企业法人口其他口2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次口扩项口复评审□其他口2.2计量认证+授权首次口扩项口复评审口其他口2.3计量认证+验收4.实验室资源：4.1.实验室总人数：高级专业技术职称初级专业技术职称名名，占名，占 % ；%；小级专业技术职称 名，占 %；其他 名，占 % o4.2实验室资产情况:固定资产原值：■■ ■ ■ ■— • 力兀；仪器设备总数：台（套）产权状况：自有%租用 %4.3 .实验室总而积m2检测室面积：m2 温恒而积:m2 户外检验场地而积： m2首次口 扩项口2.4获取证书情况：计量认证证书编号：授权证书编号：验收证书编号：3.申请资质认定的专业类别:复评审口证书有效截止Fh证书有效截止Fh证书有效截止Fl ：其他口4.4.多场所名称地点（适用时人5. 附表：附表1：中请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人中请一栏表附表2.2：授权签字人中请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6. 随《申请书》提交的附件：6.1. 典型检测报告（按中请类别分别提供1份）6.2. 质量手册（1份）6.3. 程序文件（1套）6.4•其它证明文件（首次、复查时提供）：641独立法人实验室：法人地位证明文件：6.4.2 .非独立法人实验室：所展法人单位法律地位证明文件法人授权文件实验室设立批文最高管理者的任命文件6.4.3管理体系内审、管理评审记录7. 希望评审时间:□□□□□□□□8・实验室声明：8・1木实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中 华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查 机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定8・2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，木实验室满足实验室资质 认定评审准则就及和关规定要求8.3木实验室保证所提交的巾请内容均为真实信息8・4木实验室按规定交纳资质认定所需费用日期:日期:实验室法定代表人签名:实验室被授权人签名：（非法人实验室填此项）附表1申请计量认证/授权（验收）项目检测能力地址： 第 页共 页序号检测产品/类别、项目/参数检测标准（方法）名称 及编号（含年号）限制范围 或说明注：①“检测产品/类别、项H/参数”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项H既冇产品又冇参数须分别填表；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中 予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制多场所的实验室，应按地点分别填写木表 申请计量认证/授权（验收）项目检测能力地址： 第 页共 页序号检测产品/类别、项目/参数检测标准（方法）名称 及编号（含年号）限制范围 或说明 申请计量认证/授权（验收）项目检测能力地址： 第 页共 页序号检测产品/类别、项口/参数检测标准（方法）名称 及编号（含年号）限制范围 或说明以下空白注：①“检测产品/类别、项目/参数”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序如中请项目既有产品又有参数须分别填表；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；中请资质认定的检测能力，依据标准一燉为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中 予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制多场所的实验室，应按地点分别填写本表 附表2 . 1授权签字人巾请一览表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名认tiEmw页目认iilWW页目认WiW页目机构负责人签名:附表2.2授权签字人申请表实验室名称： 姓名： 性别： 出生年月： 职务： 职称： 文化程度： 部门： ： ： 电子邮件： 中请签字的领域：批准认证通过的所有检测项目 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予说明）：注：中请人每人填写一张;附表3组织机构框图注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，农明实验室的内、外部关系;直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；冇独立帐号的，请在此页的空白处加盖冇本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4实验室人员一览表第页共页序号姓名性别年龄文化程度职称所为专业从事本技术 领域年限现在部门 岗位本岗位 年限备注备注栏内填写：“正式人员S “合同制人员”地址:序号检测产品/类别、项目/参数标准名称及条款号仪器设备名称、 型号/规格技术指标溯源方式有效截止LI期备注测屋范围准确度等级/不确定度人工检验第页共 页评审组长（签字）： 评审员（签字）：注1.申请时，该表的前三列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写序号可以不连续溯源方式填写：检定、校准、自校准等；多场所的实验室，按地点分别填写本表地址： 第页共 页序号检测产品/类别、项H/参数标准名称及条款号仪器设备名称、 型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度 地址： 第 页共 页序号检测产品/类别、项目/参数标准名称及 条款号仪器设备名称、 型号/规格技术指标溯源 方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/ 不确定度评审员（签字）:评审组长（签字）:注1.申请时，该表的前三列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写序号可以不连续溯源方式填写：检定、校准、自校准等；多场所的实验室，按地点分别填写木表。