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1、脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。（二）诊断依据：根据临床诊疗指南-神经病学分册(编著， 人民卫生出版社)。1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。2.头颅CT证实颅内无出血改变。（三）选择治疗方案。1.整体治疗: （1）评价神经功能状态（NIHSS评分、日常生活能力测定、言语功能评定、吞咽功能评定、徒手平衡检查、等速肌力测定等）；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（3）TOAST分型，分析脑梗塞病因和发病机制，个体化检查及治疗；（4）控制血压、
2、血糖；（5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施。（6）控制体温；（7）防治应激性溃疡；（8）预防深静脉血栓形成；（9）早期床边康复治疗，如磁疗、针灸、低频和中频脉冲治疗等；2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）调脂治疗；（5）降纤治疗；（6）扩容治疗（7）神经保护治疗；（8）中药治疗；（9）介入治疗。（四）临床路径标准住院日为14-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六
3、）住院后检查的项目。1.必需的检查项目：( 1 )血常规、尿常规、凝血功能;( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血脂；( 3 )头颅CT、胸片、TCD、床边心电图、头颅MRI+DWI+MRA、双颈动脉加双椎动脉彩超、心脏彩超及心功能测定；2.根据具体情况可选择的检查项目：脑血管造影、动态心电图、动脉炎性病变筛查、D二聚体、糖化血红蛋白、大便常规及隐血试验、脑电图、颈动脉MRA、四肢血管彩超等。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙钠、呋塞米等。 2.降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、
4、硝苯地平、氨氯地平等。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。4.溶栓治疗：rt-PA等。5.抗凝治疗：考虑脑栓塞，可选用低分子肝素钠、低分子肝素钙等。6.降纤治疗：可选用纤溶酶等7.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等。8.调脂治疗：可选用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。9.神经保护治疗:可选依达拉奉、盐酸纳洛酮、脑苷肌肽、醒脑静、奥拉西坦等10.防治应激性溃疡：西米替丁、泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。11.纠正水、电解质紊乱药物。行肠外营养，可选用水溶性维生素、门
5、冬氨酸钾镁、氨基酸、脂肪乳等。12.中药活血化瘀治疗，可选用血塞通、红花、丹参等。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.监测神经系统定位体征：NIH卒中量表等。（九）出院标准。 1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑梗死病情危重者需转入ICU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、脑梗死临床路径表单患者姓名： 性别： 年龄
6、： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 检测并管理血压（必要时降压） 控制体温，可予物理和药物降温 防治感染、应激性溃疡等并发症 评价神经功能状态 合理选择治疗方案及用药 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊重点医嘱长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食
7、监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 头颅CT 全血细胞计数、凝血功能 肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血脂、血糖、尿常规 胸片、心电图 颈动脉彩超、心脏彩超、TCD 头颅MRI+MRA+DWI 可考虑：DSA、抗链“O”，抗核抗体，类风湿因子、血沉、蛋白C、D-二聚体、糖化血红蛋白、EEG、动态心电图、颈动脉MRA 评价神经功能状态量表 根据病情下达病重危通知长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 必要时复查头CT 依据病情需要下达长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 监测生命体征
8、基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察病情变化 入院宣教及护理评估 观察病情变化 入院宣教及护理评估 观察病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-9天住院第10-13天住院第14-21天（出院）主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 床边康复治疗 通知患者及家属明日出院 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家
9、属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健 患者办理出院手续重点医嘱长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、尿常规、电解质、血糖 必要时复查头颅CT或MRI 评价神经功能状态量表 根据病情需要下达长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一三级护理 低盐低脂饮食 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 评价神经功能状态量表 明日出院出院医嘱 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察病情变化 正确执行医嘱 观察病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点
10、嘱其定期门诊复查病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名名句赏析！不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题
11、都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言 / 秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许？深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许？_元好问摸鱼儿雁丘词 / 迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰 / 琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹
12、青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆？只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，
13、爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁？恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许
