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1、封堵器治疗室间隔缺损并发心律失常与心电参数的关系初探尹呢张伟华 光雪峰左明鲜 戴海龙杨栋 何臣德（云南省昆明市延安医院心 内科云南昆明650051）【摘要】目的探讨经导管封堵室间隔缺损（VSD）术阖术期发生心律失常与心 电参数改变的关系。方法 成功实行经导管封堵术的VSD患者50例，观察封堵 术前后心电参数的变化与心律失常的关系。结果1、与V SD封堵术前比较，术 后随访期间共发生心律失常20例，其中束支传导阻滞16例，包括完左2例，完 右4例，一过性三度房室传导阻滞（III°AVB） 1例，在随访中大多可恢复 正常；2、封堵术前、术后心腔内屯图示：房室传导参数AH、HV值为75.10
2、±14.34msvs80.67± 23.03ms 及47.9±12.61msvs50.07±15.23ms,差异无显著性（P>0.05）o 结 论1、经导管VSD封堵术后，部分患者出现新的心电改变，表现为1周内束支 传导阻滞增多，但大多可恢复正常，预后良好。2、术中发生AH、HV延长与术 后出现各类缓慢心律失常无关；3、心律失常是VSD封堵术常见的并发症，但严 重心律失常发生率低，严格选择适应症，避免采用直径过大的封堵器是减少VSD 封堵术后心律失常的有效措施。【关键词】室间隔缺损经导管封堵术心电描记术心律失常白2002年室间隔缺损
3、（VSD）封堵器开始应用于临床以來，随着介入 技术的迅速发展及国产封堵器的诞生，经导管VSD封堵术已成为部分VSD外科 手术的替代疗法。由于VSD部位为传导束经过Z处，因此在围手术期可能出现 一些心律失常方面的并发症。国外学者在VSD经导管封堵术后心电图、心脏节 律及心腔内心电参数的改变有过一些报道，但国内鲜有报道。本文收集了 2010-2011年我科收住的50例VSD患者，对其封堵术前后的心电图、心腔内传 导束传导参数变化结果进行对比分析，旨在探讨经导管封堵术对VSD患者心电 变化的影响。1资料与方法1.1病例选择50例患者为我科2010-2011年收住的VSD病人，期中男 性31例，女性1
4、9例,年龄在16-56岁，体检发现胸骨左缘第3-4肋间可闻及3-4/6 级收缩期吹风样杂音，经胸超声确诊为VSD,VSD均符合TTE界定的介入治疗标准1 ,封堵器采用国产VSD双盘封堵器（由北京、上海、先键公司提供）1.2方法所有患者术前3天、术后即时及术后24小吋、1周均行经胸 超声心动图、心电图检查；介入操作采用Seidinger法穿刺右侧股动脉、股静 脉，沿右侧股静脉先放入6FHis束电极至房室交界区，描记出His束电图，分 别测量AH、HV间期，撤出该电极并保留。沿右侧股动脉行左心室造影确定VSD 的位置及大小，与周围组织的关系，建立右股静脉VSD右股动脉的输送轨道， 根据左室造影结果
5、确定VSD的位置和犬小，选用大于缺损2-3mm的VSD封堵器 封堵，重复左室造影和超声心动图确定封堵器位置良好，房室瓣和主动脉瓣启闭 未受影响，遂释放封堵器，沿右侧股静脉交换短鞘管，再将保留的His束电极放 至术前His束部位，再次测量AH、HV间期。封堵术后口服阿斯匹林0.1g/d, 维持36月。心内电生理记录仪为美国巴德公司的Lab SYStem,由专人测量腔内 电图数值。12导联心电图记录仪为深圳邦健数字式心电图机，型号ECG-1200o1.3随访 封堵术后24h至1周内每日复查心电图1次，术后3月、半 年由专人随访心电图。1.4统计学处理 计量数据以x±S表示，进行t检验
6、，以P<0.05 为差异有显著性。2结果2.150例VSD均封堵成功，术后共发生各种心律失常20例，出现吋间 在1-10天，一过性III°AVB 1例，给予甲强龙40mg加入5%葡萄糖100ml中 静滴，每日1次，连续3天，转为II°I型房室传导阻滞，1周后PR间期恢 复正常出院；完全性左束支传导阻滞2例，术后天出现，口服强的松5m g 每日3次，710天后消失；完全性右束支传导阻滞6例，不完全性右束支传导阻 滞5例，左前分支阻滞3例，均在1-7天出现，给予口服强的松5mg,每日3次， 随访半年内，1例完右、2例左前分支阻滞患者未恢复，与封堵术前比较，术后 1周的束支传导
7、阻滞发生率明显增多，P<0.05,差异有显著性，但半年后又显 著减少。见表表1 50例患者VSD封堵术前后体表心电图比较与术前比较，* lP<005;与术后1周比较，* 2P<0.052.2封堵器释放前后描记腔内电图，测量心脏传导参数的变化， P>0.05,差异无显著性。见表2。表2封堵器释放前后心脏传导参数变化的比较3讨论VSD是常见的先天性心脏病之一，外科手术治疗是既往唯一的治疗方法。 近年来，随着心脏介入器材的不断研制和新技术的开发，使得经导管VSD封堵 术的广泛开展成为可能，国产封堵器的疗效及安全性经临床验证与进口封堵 器相似，所以在临床得到广泛应用。由于VSD
8、的解剖结构复杂，膜周部VSD后 下缘即是房室束及其分支行走通过处，Milo等认为房室束可距缺损边缘仅4m m,左、右束支其至可以包裹在缺损边缘的残余纤维组织内，故无论是外科修补 术还是封堵治疗，心律失常均是常见的并发症，特别是高度的房室传导阻滞，直 接影响到患者术后的生活质量，已引起临床医师的高度重视。国内外对封堵术后心电图的变化及心律失常的发生进行了相关的临床 观察研究，但在术中同时描记His束电图，从房室传导系统参数变化的角度来 观察与心律失常间的相关性研究则鲜有报道。秦永文等对277例应用国产封 堵器治疗的VSD患者观察发现，术中并发短暂左、右束支传导阻滞的发生率为 9.4%,封堵器植入
9、后出现完全性左、右束支传导阻滞的发生率为2.9%； Thanopoulos等对10例应用Amplatzar封堵器治疗的VS D患者发现术后有30% 的岀现间歇性左束支传导阻滞。本组结果显示:1、与VSD封堵术前比较，总的 心律失常发生率为34.78%,其中束支传导阻滞发生率25%,与报道相似；术后1 周的束支传导阻滞发生率明显增多（P&t;0.05）,但术后半年的发生率又显著减 少（P<0.05）,术后随访半年未见危及生命的严重心律失常发生，但我们还需 要长期跟踪，进一步观察远期的心电变化情况，更加全面的了解VSD封堵术对 心脏的影响；2、本组研究显示，封堵器释放前后心脏传导参数（AH、
10、H-V）的改 变，与术后心律失常的发生无关（P>0.05）,差异无显著性。目前的资料表明封 堵术后发生的束支传导阻滞是最常见的心电图改变，可能与封堵器挤压室间隔使 左、右束支及其分支造成损伤有关。国内张玉顺等报告，术前心电图有I °AVB和/或左前分支传导阻滞常预示高度AVB的发生，随着吋间的推移, 水肿消失，一些心律失常常也随之消失，但同吋也有一些是对传导系统产生不可 逆的损伤。，3、心内电生理检查在VSD封堵术中的操作是可行的，但该检查缺 乏标准化的操作程序及系统的研究，尚须进一步完善；4、一过性III°AV Bl 例，在术后1天出现。患者为男性，术前心电图正常，出现
11、III°AVB后给予 静滴甲泼尼龙40m g加入5%葡萄糖100ml×3天，2天后恢复为II ° I 型房室传导阻滞，3天后改为口服强的松10m g,每日3次，4天后有间隙性II ° I型、I °房室传导阻滞，7天后恢复正常。糖皮质激素治疗膜周部VS D介入封堵术后出现的传导阻滞等并发症有一定疗效。本组并发的20例患者均 应用糖皮质激素治疗后在一周内恢复正常传导。这与激素可消除局部组织的充血 水肿有关，有助于传导束恢复正常的传导功能，降低交界区心肌细胞4相自动除 极化水平，可能有助于恢复正常的窦性心律。对于这类心律失常的治疗方法尚有 待于进一步评价。
12、由于封堵器对房室结或分支的损伤可延续到一周后，故我们的 体会是对于V SD封堵术患者住院观察至少1周，每日复查心电图至少1次，发 现传导阻滞及时给予激素治疗，因为术后严重的心律失常（如严重的房室传导阻 滞）治疗不及吋，室间隔周围组织发生纤维增生，传导系统的损伤可能不能恢复， 须置入心脏起搏器。总之，VSD的介入治疗技术已趋于成熟，但我们须关注到对其并发症的 防治还缺乏大规模治疗经验，对于具体病例而言，是否发生术后严重的心律失常, 目前尚缺乏可靠的指标提供术前预测。本研究仅从电生理的角度初步探讨其相关 性，但例数较少，同时须加强远期随访及临床研究，以使VSD的介入治疗更完 善。参考文献陈树宝先天
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