《大四课程 内科PPT课件 支气管哮喘课件（第八版）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《大四课程 内科PPT课件 支气管哮喘课件（第八版）（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、支气管哮喘 （bronchial asthma）,第二篇 呼吸系统疾病,第七章,韩先章,学时数：3学时,世界哮喘日是哪一天？,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症 2.掌握本病急性发作期、非急性发作期的防治方法 3.熟悉本病的病因及发病机理,讲授目的和要求,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,支气管哮喘( bronchial asthma):简称哮喘，是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞
2、组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。 根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，80%以上的患者可以达到哮喘的临床控制。,定义,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗 新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒
3、细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,纲领性文件,GINA（全球哮喘防治倡议） Global Initiative for Asthma,流行病学,在世界上呈增加趋势，全球约有1亿6千万 各国患病率不同：国际上13-14岁儿童患病率0-30%；中国约3%-5% 青壮年和儿童居多，儿童高于青壮年，老年人群有增高的趋势。 成人患病率：男=女，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。 约40%患者有家族史,目前,全球范围哮喘控制现状不容乐观,Presented from ERS07, ATS07, ATS08
4、.,AIRIAP 2最新数据：亚太地区哮喘患者的控制率仅为3%,一项社区横断面调查，纳入了4805例来自亚洲(包括中国在内的12个国家和地区)多个 大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、ACT和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于GINA定义的标准进行评估。,Lai CK, et al. Respirology. 2011;16(4):688-97.,中国哮喘患者的控制率为28.7%,全国哮喘控制现状及认知水平的调查.中国哮喘联盟2008,2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查,控制的定义：按GOAL研究中的完全控制和良好控制标准,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调
5、查中国哮喘联盟. 2008.,频繁的急诊、住院，甚至误工、误学,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查。第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会 。2008,全国10个省市的三级医院的门诊哮喘患者进行了问卷调查。共3069份问卷。调查患者的平均年龄为45.216.8岁,肺功能应用不足，80%的患者没有制定治疗计划,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查。第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会 。2008,使用过峰流速仪,专科医生制定的哮喘治疗计划,全国10个省市的三级医院的门诊哮喘患者进行了问卷调查。共3069份问卷。调查患者的平均年龄为45.216.8岁,有59.6
6、%的患者表示尚未使用峰流速仪的原因是医生从来没有介绍过,前面是GINA发布13年后在我国大城市大医院的调查结果。我国广大农村和基层的实际情况要比上述结果差很多！ 距离GINA提出的哮喘控制目标和5年内使我国哮喘住院率降低50%的目标仍有很大差距 哮喘管理中存在的种种误区，严重妨碍了上述目标的实现,一、病因： 目前尚不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘于多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 遗传:哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象， 亲缘关系越近，患病率越高。近年来，点阵单核昔酸多态性基因分型技术，也称全基因组关联研究
7、(GWAS )的发展给哮喘的易感基因研究带来了革命性的突破。 环境因素 1.变应原性因素:室内变应原(尘蜡、家养宠物、嶂螂)、室外变应原(花粉、草 粉)、职业性变应原(油漆、饲料、活性染料)、食物(鱼、虾、蛋类、牛奶)、药物(阿司匹林、抗生素) 2.非变应原性因素:如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。,病因和发病机制,二、发病机制 发病机制不完全清楚。 可概括为免疫-炎症反应、神经调节机制和其相互作用。,1、免疫-炎症机制 可分为体液（抗体）介导的和细胞介导的免疫，两种均参与哮喘的发病。 （1）气道炎症的机制：a.抗原通过抗原呈递细胞激活T细胞，活化的Th2细胞产生白细胞介素进一步激活B淋巴细胞，
8、 B淋巴细胞合成特异性IgE，结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与已经结合的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质作用下又可以分泌多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘症状。（这是一个典型的变态反应的过程）,根据变应原吸入后哮喘发生的时间： 速发型哮喘反应(IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发型哮喘反应(LAR) 约6小时左右发病，持续时间长，可达数天。 双相型哮喘反应（OAR）,b.活化的Th2细胞分泌的细胞因子，可以直接激活多种炎症细胞（肥大
9、、中性、巨噬），使之在气道浸润和聚集。这些细胞相互聚集可分泌多种炎症介质和细胞因子，使气道出现症状。可分为快速释放性介质（组胺）；继发产生性（PG前列腺素、LT白三烯、PAF中性粒细胞趋化因子等）。肥大细胞和巨噬细胞激活后又可以释放介质。构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络，导致气道慢性炎症。 (2)气道高反应性(airway hyperresponsiveness , AHR ):是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘患者几乎都
10、存在AHR。目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一，当气道受到变应原或其他刺激后，多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等，从而导致气道高反应性。 (3)气道重构(airway remodeling ):是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞茹液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。气道重构使哮喘患者对吸人激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。除了炎症细胞参与气道重构外，TGF-(3、血管内
11、皮生长因子、白三烯、基质金属蛋白酶-9、解聚素一金属蛋白酶-33等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。,总结：哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果。,2、神经机制 支气管受复杂的自主神经支配，除了胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）。支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关并可能存在有-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌和收缩支气管平滑肌两种介质，失去平衡可导致平滑肌收缩。,气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘患者，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中
12、性粒细胞等的浸润，以及气道豁膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增生及气道分泌物增加等病理改变。若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现。,病 理,一、症状 发作性伴有哮鸣音的呼气相呼吸困难 持续数分钟或者数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 运动性哮喘：青少年，运动时出现胸闷、咳嗽和 呼吸困难 对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma , CVA )。 对以胸闷为唯一症状的不典
13、型哮喘称为胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma, CTVA )。,临床表现,二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现 严重哮喘：心率加快、奇脉、胸腹反常运动。 发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。,1、痰液检查：镜下较多嗜酸性粒细胞。 2、呼吸功能检查： (1)哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变。FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常。肺容量指标肺活量减少
14、、残气增加和肺总量增加。 (2)支气管激发试验（BPT）：气道反应性。适用于通气功能在预计值70%以上的患者。吸入组胺等FEV1 20%为(+)。根据FEV1下降到20%吸入药物累积量或浓度定量判断。 (3)支气管舒张实验（BDT）：气道可逆性。吸入支气管舒张剂沙丁胺醇等（a） FEV1增加12%或以上而且绝对值增加200ml或以上（b）PEF较前增加60L/min或者增加20%。 (4)呼气峰值流速（PEF）:反映气道功能。发作时下降。清晨和夜间或24小时PEF变异率20%。,实验室和其它检查,3、动脉血气分析： 动脉血气分析可出现通气血流比值失调A-aDO2增大；严重缺氧PaO2降低PaC
15、O2降低呼 碱；重症PaO2降低PaCO2增高呼酸；缺氧明显失代偿代酸。 4、胸部X线、CT检查： 过度通气表现，注意并发症气胸、纵膈气肿等。 5、特异性变应原的检测： （1）体外检测特异性IgE,较正常人明显增高。 （2）在体试验：皮肤过敏原和吸入过敏原测试，注意危险性。,实验室和其它检查,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻呼气相哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试
16、验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20。 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,(一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、非急性发作期/慢性持续期（persistent）。 以前观点：缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,急性发作期（exacerbation）： 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因变应原等刺激物或治疗不当所致。 严重程度：轻度、中度、重度和危急。 见表1。,表1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,非急性发作期（慢性持续期）： 许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。长期评估哮喘的控制水平是目前较为可靠和有用的严重性评估方法，对哮喘的评估和治疗的指导意义更大。哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制3个等级，每个等级的具体指标见表2。,表2：非急性发作期哮喘控制水平的分级,GINA
