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1、精选优质文档-倾情为你奉上概述风湿性心脏病(简称风心病)在我国的心血管中占29.95,学龄儿童的发病率为1。其病因为急性风湿热,属变态反应性疾病,常发生于链球菌感染后23周。主要侵犯心脏及大关节,心脏受侵率约41。关节炎治愈后不遗留任何后遗症,全可反复发作。多次侵犯心脏,则可造成永久性损害,形成慢性风心病,可发生心律失常,心内感染,心力衰竭。风湿性心脏病(简称风心病)属于常见的结缔组织病,由于风湿热反复发作累及心脏,导致心脏瓣膜损害而形成:对于风湿热的发病机理,现代医学曾有过链球菌毒学说、过敏学说、病毒感染学说和毒性上一免疫学假说等等,但至今尚未十分明确,因而对积极防治风心病带来一定的困难。中
2、医学虽无此病名,根据心悸、气急、浮肿、咯血等主要临床表现,类似于中医“心痹”,亦可归属于“惊悸”、“怔忡”或“喘证”等范畴。黄帝内经所载:“脉痹不己,复感于邪,内舍于心。”“心痹者, 脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”可见对本病之病因病机、证候、特征已有一定认识。之后,张仲景应用辨证施治的原则,制定了一些至今仍行之有效的方剂,如真武汤、苓桂术甘汤等。隋代巢元方在诸病源候论中将心瘁证出现的证候特征分成心悸、喘哮、水忡等几个阶段进行论述,与本病临床表现颇相类似。宋代陈无择、清代沉金鳌等医家分别对本病病理机制及症候特征的描述,增添了部分新的内容,值得现代临床借鉴。现代中医对风湿性心脏病的研究,初见于
3、1955年。在5060年代,用传统经验和方法对本病进行临床验证观察,报道虽不多,但其优势已初见端倪。70年代,曾掀起过用针灸以及中西医结合治疗风湿性心脏病的热潮,取得了一定成效。但对本病广泛深人的研究,则是在80年代以后,广大医者在继承古今医家经验的基础上,通过临床和实验验证,已逐步认识到外邪虽系诱发因素,而心体残损,心脉瘀阻,阳衰血寒实为其主要病理变化。由于血液流变学改变,造成心脏负荷增加,导致全身各脏器相继受累而引起一系列临床危重症。因而活血化瘀,温通心脉已成为主要治则之一。辨证分型亦开始趋于集中统上。临床用药除继续沿用经验方外,又出现了不少自拟方剂,使疗效不断提高。同时针灸治疗本病的研究
4、较70年代更为客观、深入。近年来又大力挖掘气功、食疗、民间单方验方等传统疗法,均已显示出可喜的疗效。中医药治疗风湿性心脏病的实验研究也正在引起重视,首先对一些有效的中草药进行药理分析,如发现党参、黄芪能提高动物的DNA合成率,增加心肌的抗病能力,因此对于阳气虚型患者,有显着的疗效i在针刺机理研究中观察到针刺内关穴后,可提高患者血浆cAMP含量,使心肌收缩增强,进一步证明了内关穴为治疗风心病的有效穴位。 病因病机风湿性心脏病的病因,西方医学及中医学均冠以“风湿”之名,可见两者的认识颇为一致。通过广大临床工作者的实践,对风湿性心脏病的病机有了较为深入的认识,其病因外为风湿之邪侵袭,内为脏腑虚损,病
5、机演变过程可分述如下: 风湿外侵,心体受损 禀赋素虚,屡受风寒湿邪侵袭,风湿入络迁延不愈,痹阻经脉;或因风湿人脉郁而化热,心营为之病变,气血运行不畅,盖人体气血之循脉皆赖于脏腑之气,尤依仗于心气之鼓动,心脏负担过重,心体受累而致病。此常见于病变早期或急性活动期。心脉痹阻,气血瘀滞 风湿性心脏病既成,耗气伤血,气虚不能布血,血虚难以荞心,心气过耗,以致心脏推动血液功能障碍,血循失常,瘀痹于心,心脉为之痹阻,脉络不通,故见唇绀舌紫之外象,咳血、咯血之肺脾郁血之症。心体内虚,累及他脏 心病既久,势必累及肺、脾、肾诸脏。肺贯心脉而司呼吸,心血郁阻,株连肺脏,移邪于肺,而致痰瘀交阻,肺气肃降无权,故有咳
6、嗽痰喘,甚则倚息不能平卧。心气虚影响脾气虚弱,运化失职,则气血生化无源,而致心血愈虚,呈现惊悸、眩晕,食少便溏等心脾两虚证,脾阳不振,难以运湿;水湿内停,肾阳虚衰,蒸化无权,聚水成饮;水饮泛滥,上则凌心射肺,下则腹满肢肿。由此心、肺、脾、肾互相牵累,阴阳、气血俱虚,病变愈演愈烈,最终导致心力衰竭,阴阳离决。 辨证分型风热袭表 风湿性心脏病早期,可见发热,咽红肿痛,皮肤红斑,关节红肿酸痛,伴心悸心慌,咳喘气粗,咳吐黄稠痰,小便短赤,大便秘结。舌苔薄黄或薄腻,脉来浮数。 心脾两亏 心慌气短,面色眺白或萎黄,头晕目眩,手足麻木,神倦乏力,面浮足肿,纳少便溏,舌质淡红,脉细无力或结代。心肺瘀痹 风心日
7、久,胸前窒闷,刺痛时作,心悸怔忡,烦躁焦虑,唇甲青紫,颈脉怒张动甚,喘咳气急,甚则咯血,面色灰暗或两颧深黯而紫。舌质暗紫有瘀斑,脉来结代。脾肾阳虚(水气凌心) 症见心悸如脱,形寒怯冷,咳嗽喘满,气短难续,四肢逆冷,面色虚浮,全身浮肿,自汗尿少。舌质青紫,脉细弱或迟虚。甚则可见心悸如悬,呼吸微弱,大汗淋漓,脉细欲绝等阳衰至极,亡阳虚脱之危象。 治疗疗效标准参照综合各地资料,对疗效的判定主要分为以下叁级:基本治愈:症状和体征基本消失,尚能胜任日常工作及家务。好转:临床症状和体征有所进步,能参加轻微体力活动。无效:症状及体征均无变化或加重,甚至死亡。 分型治疗(1)风热袭表治法:宣肺解表,清热化痰处
8、方:连翘9克,银花9克,秦艽12克,桑枝15克,黄芩12克,桔梗6克,西河柳9克,杏仁10克。加减:高热加石膏、栀子;咽痛甚加射干、山豆根;皮下结节、环行红斑、血沉快加柴胡、丹参。用法:每日1剂,水煎,分2次服。疗效:以上方为主加减治疗90例,基本治愈72例,好转7例,无效11例,有效率为878。常用成方:银翘散、麻杏石甘汤、二妙散、麻黄加术汤、桂枝白虎汤、桂枝芍药知母汤等。(2)心脾两亏治法:健脾宁心,补益气血。处方:黄芪30克,当归15克,茯苓20克,生熟地各12克,川芎9克,茯神15克,远志6克,大枣15克,陈皮6克,炙甘草5克。加减:惊悸怔忡甚加龙骨、牡蛎;胃纳不佳加炒六曲、鸡内金廾大
9、便不实加扁豆、淮山药等。用法:每日1剂,水煎,分2次服。疗效:共治疗66例,基本治愈20例,好转37例,无效9例,有效率为864。常用成方:六君子汤、归脾汤、防己黄芪汤、四物荡、补中益气汤等。(3)心肺瘀痹治法:活血化瘀,宁心益肺。处方:丹参30克,川芎、赤芍各9克,地龙3克,党参20克,当归15克,煅龙牡各30克,枳壳10克,生地3O克,降香9克,炙甘草6克,麦冬12克。加减:心悸失眠加酸枣仁、柏子仁;浮肿加米仁、车前子;咯血加仙鹤草、藕节炭。用法:每日1剂,水煎,分2次服。疗效:共治疗176例,总有效率79左右。常用成方:血府逐瘀汤、失笑散、补阳还五汤、丹参饮等。(4)脾肾阳虚(水气凌心)
10、治法:温阳利水,益气固脱。处方:熟附子12克,茯苓20克,白术12克,黄芪30克,人参5克,桂枝10克,麦冬10克,五味子12克,丹参20克,生姜3片。加减:心悸怔忡甚加朱砂、龙齿;喘甚加蛤蚧、苏子;水肿明显加泽泻、猪苓、二丑等。用法:每日1剂,水煎,分2次服。疗效:在上方基础上共治疗72例患者,其中大部分患者的临床症状得到不同程度缓解,仅2篇有死亡病例的报道。常用成方:真武汤、参附汤、四逆汤、都气丸、龙牡救逆汤等。 专方治疗(1)疗风心汤组成:炙甘草6克,桂枝10克,炒枣仁、茯神各20克,远志9克,芡实9克,白术12克,党参12克,麦冬9克,五味子12克,黄芪15克,当归12克,米仁12克,
11、山药9克。加减:血瘀加丹参、桃仁;四肢不温加盐附子;心悸重加朱砂。用法:每日1剂,水煎,分2次口服。疗效:共治28例,痊愈14例,好转13例,无效1例。(2)两仪膏组成:党参6克,熟地12克。用法:将党参、熟地碾为细末,和冰糖、清水熬制成滋膏,每日5075克,分3次饭后服。疗效:共治疗8例患者,均获良好效果,其中2例达到基本治愈.(3)加味木防己汤组成:木防己1520克,桂枝610克,红参610克,生石膏1025克,坤草1530克,枳壳610克。加减:喘甚加葶苈子、椒目、大枣;心悸明显加紫石英、生龙齿;瘀血明显加丹参、桃仁、红花;咯血加茅根、阿胶。用法:每日1剂,重者日服2剂,10天为一疗程,
12、可连续服用13疗程。疗效:16例患者接受治疗,基本治愈4例,好转11例,无效l例,总有效率为9375。 老中医经验李斯炽医案李,男,32岁。1972年8月4日初诊。自诉15岁即开始患心脏病,一直心累心跳。近来心累加重,短气乏力,心中慌乱,咳痰不利,痰中带血,胸部疼痛,午后微有潮热,腹内胀气,小便短少,面目及肢体浮肿。医院诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并闭锁不全、心房纤颤、慢性心力衰竭。舌质暗淡,上有白苔,嘴唇青紫,脉象结代,良久始得一至。此气阴两虚,肝郁脾滞之证。先予育阴为主,补气次之,佐以疏肝运脾之品。处方:玉竹12克,太子参9克,石斛12克,柏子仁12克,薤白9克,麦冬9克,火麻仁15克,
13、桑寄生12克,丹参9克,知母9克,女贞子12克,刺蒺藜9克,厚朴9克,甘草3克。上方加减服10剂后,心中慌乱大减,咳嗽转轻,痰中已不带血,精神稍好,已能稍事步行,阴分有来复之象,阳气尚不宣通,用心阴心阳两补之法,炙甘草汤加减:麦冬9克,生地12克,火麻仁12克,阿胶9克,桂枝6克,生姜2片,党参9克,大枣3枚,厚朴9克,白芍9克,丹参9克,炙甘草3克。7剂服后,心悸症状明显减轻,食量增加,精神好转,浮肿减退。昨因饮食不慎,使腹内更胀,尿更黄,舌苔黄腻,面目浮肿加剧,此为湿热内聚之象,上方去阿胶、生地,加天花粉、冬瓜仁、茵陈、枯黄芩。4剂服后,黄腻苔已退,精神顿觉爽快,腹胀臧轻,小便增多,水肿亦
14、减,仍本二诊时的方意:炙甘草9克,桂枝6克,党参9克,阿胶12克,麦冬9克,生地9克,白芍12克,火麻仁12克,丹参9克,厚朴9克,茯神9克,生姜2片。服16剂后,诸症大减,心悸基本停止,水肿消退,食欲正常,二便通利,精神健旺,午后已无潮热之象,能正常活动,于12月开始上班,半年后随访,情况尚好,有时过于劳累,即有心累现象,腹内仍有胀气感,脉象较前有力,但时高时低,有时仍有间歇,嘱其经常服前方以巩固之。按:本例咳嗽不利,午后潮热,为阴虚症状。咳痰带血,是阴虚 、火旺之症。短气乏力,腹内胀气为阳虚症状。阳不化水则小便黄少,面目肢体浮肿。胸中阳气不宣,则发为胸痛,心累心悸心慌,应属气阴两虚。故先拟
15、育阴清热,补气通阳为治,在阴分渐复,虚热渐退的情况下,又改用阴阳平补之法。伤寒论曰:“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”故用炙甘草汤加减缓缓调理,其间曾出现湿热内聚之象,故去阿胶、生地等滋腻药,加天花粉、冬瓜仁、茵陈、枯芩以解之。本例虽未彻底治愈,但已找到下条治疗的途径,以供研究参考。 用药规律为了进一步总结、摸索出中医治疗风心病的用药规律,以便更好地指导临床,从而提高临床疗效,我们对24篇较完整的临床资一料进行了初步的归纳、统计,见下表: 应用频度(例)报道文献(篇)药 物10015桂枝、丹参。10黄芪、炙甘草。10当归、川芎、酸枣仁、生地、赤芍。505枳壳、党参、红花、石膏、防己、五味子、麦冬、白芍、桃仁。5柴胡、知母、连翘、赤芍、远志、地龙、鸡血藤。205川牛膝、茯苓、附子、龙骨、牡蛎、白术。5银花、桑枝、木瓜、苍术、北沙参、地龙、制半夏、别直参、羌活、熟地、阿胶、仙鹤草、蛤蚧、茯神、薏苡仁、山药、田叁七、芡实。在24篇资料中共涉及中药100余味,经过归类,相对集中的药物为50味左右,其中以桂枝和丹参占首位,此与中医对本病发病机理研究颇为吻合。桂枝历来为温经通脉之要药,能“升清阳之脱陷,降浊阴之冲逆,舒筋脉之急挛,利关节之壅阻”。上海着名老中医朱锡琪尤推崇此药,他认为本病当心阳不展,浊阴弥漫时,投之如离照当空,阴霾自散。丹参向有“功同四物”之誉,其补