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1、山东省餐饮服务许可证申请书申请人：肥城市实验幼儿园申请日期：2014年3月24日山东省食品药品监督管理局制填写说明一、本巾请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清 楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“中请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政管理部门核定 名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任 公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业, 外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积, 包括食品处理区面积、非食品处理
2、区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的巾请项，如所申 请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、附申报资料：（-）名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，非经营性 单位提供法定设立证明）；（-）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；（三）符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料；（四）餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况；（五）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；（六）餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应 当标明用途、面积、尺寸、比例、人
3、流、物流、设备设施位置等）；（七）符合山东省餐饮服务许可管理办法实施细则第八条规定的食品安全规 章制度；（八）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；（九）生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水 安全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）；（十）不属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的被限定人员 的说明材料；（十一）属委托办理的，提供委托代理人的资格证明，包括法定代表人（负责人 或者业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；（十二）设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料。中谙人肥城市实验幼儿园地址肥城新城路以南、市政道路以西经济性质事业固定
4、资产（万元）1100电话0538-3212375传真无邮箱Fcych3212375其他联系方式无法定代表人荆华法定代表人手机13953807416负责人侯昕声负责人手机13954829029业主无业主手机无委托代理人无委托代理人手机无职工人数3应体检人数3就餐座位数无加工经营场所而积252.85m2申请许可项目:类型：特人型餐馆；人型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店：食堂：集体用餐配送单位：其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；口日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含主食海产品；冷热饮品制售；其他：食品安全设施:序号名称数量位置备注1消毒柜1消洗间2冰柜3副食加工间2、主食加工间13灭蝇灯3走廊1、主食间1、副食间14防鼠板3仓库1、南门112、北门15粘鼠板10备用6洗手、碗、菜池3主、副食加工间各1、消洗间17配盖废弃物桶1废弃物存放区8保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如冇不实Z处, 本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。中请人（签章）：尹承华法定代表人（负责人或业主）（签字）：2014年3月24日
