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1、妊娠期肝内胆汁瘀积症108例临床分析妊娠期肝内胆汁瘀积症108例临床分析摘 要目的：通过对108例妊娠期肝内胆汁瘀积症孕妇的临床 分析，探讨减低胎死宫内，新生儿窒息或死亡的预防措施。方法：收 治妊娠期肝内胆汁瘀积症患者108例，进行回顾分析。结果:108例 妊娠期肝内胆汁瘀积症：经剖宫产终止妊娠96例，新生儿有9例出 现轻度窒息，12例自然分娩(均为早产),4例出现中度窒息，转儿科， 无1例死亡。结论：妊娠期肝内胆汁瘀积症易突发胎儿宫内缺氧，对 已确诊的妊娠期肝内胆汁瘀积症患者加强治疗及胎儿监护、适时终止 妊娠，可降低围生儿死亡率、患病率。关键词 肝内胆汁瘀积症 围产儿 新生儿窒息 药物治疗妊
2、娠期肝内胆汁瘀积症(ICP)是一种特发于妊娠中晚期，以皮肤 瘙痒、黄疸为主耍临床表现的妊娠并发症，其主耍危害是胎儿，可导 致早产、胎儿宫内窘迫，胎儿猝死，新生儿窒息，使围生儿发病率及 死亡率增高，据报道，围生儿死亡率可高达11%13%。通过对1年 来ICP病例进行回顾性分析，探讨ICP孕妇的诊治及预防措施。资料与方法2011年1月2012年1月收治ICP患者108例，平均年龄 28.53.8岁，其中初产妇90例，经产妇18例，发病孕周2437 周，平均31.22. 9周。诊断方法11： ICP的诊断依据中华妇产科学的标准： 妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒或伴有不同程度的黄疸；实验室检查血 清总胆汁酸
3、水平升高(20uniol/L),或伴转氨酶轻到中度升高； 妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的惟一原因；妊娠终止后症状 体征迅速消失，原生化检查值恢复正常。结果临床症状:108例患者发病初始症状均为不同程度的全身皮肤 瘙痒，以四肢为重，其中2例出现黄疸，96例经剖宫产手术分娩，12例来院均宫口已开，均为早产。ICP的分度：将ICP分为轻度及重度。轻度：血清胆红素V 21 nmol/,直接胆素V6umol/L, ALT250U/L, AST21 U mol/L,直接胆红素6 u mol/L, ALT250U/L, AST250U/LoICP患者的监测及处理：根据患者的孕龄及病情，采取和应的 综合治
4、疗措施。孕龄V36周：加强胎儿监护，监测胎动，3次/H, 1小时/次，胎儿电了监护ST, 1次/日，胎儿牛物理评分每周1次， 吸02 30分钟，2次/H；每周测1次肝功能及胆汁酸；药物治疗： 思美泰800mg/R静滴，共1420天;熊去氧胆酸15mg/(kg R) 口服，连续20天;地塞米松12mg/H肌注，共7天;术前维生素KI 5mg/ 口肌注，共3夭。适时终止妊娠：患者出现黄疸，孕周已达32周； 无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟；有胎盘功能明显减退或胎儿宫内 窘迫者，应及时终止妊娠，应以剖宫产为宜。对ICP轻度，宫颈成熟 度好，羊水指数正常，或临产后行人工破膜，羊水五粪染，监测无胎 儿窘迫
5、表现者，应在严密监护下阴道试产。产后胎儿、胎盘、羊水及产妇产后出血情况:108例妊娠期肝 内胆汁瘀积症：经剖宫产终止妊娠96例，新生儿有9例出现轻度窒 息，12例自然分娩(均为早产)，4例出现中度窒息，转儿科，无1例 死亡，2例脐带绕颈2周，羊水均有II-III度不同程度的粪染，18例 羊水过少，胎膜均有黄染，胎盘偏小，外观尤明显杲常。均产妇产吋、 产后出血约200400ml,未发生产后大出血。讨论ICP对妊娠预后的影响主要在以下儿方面：早产：发生早产 的原因可能为高浓度、长吋间胆汁酸刺激能影响子宫肌纤维细胞膜的 稳定性，造成钙离子释放和内流，增高对催产素的反应性；或胆汁酸 促进前列腺素的释放
6、，从而导致早产；胎儿窘迫：ICP时，胆酸盐 沉积在胎盘绒毛膜上可造成绒毛间隙狭窄，引起慢性胎盘功能不良, 高浓度胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用，可使胎盘绒毛静脉痉挛, 影响胎儿营养及氧的交换，导致胎儿慢性缺氧。因此，临床见到有些 病例虽未正式临产，但胎儿却突然死亡，这可能是在慢性缺氧的基础 上，由于宫缩而使胎儿发生急性缺氧、窒息而导致死亡。正常情况下， 胎盘胎儿循环有2倍以上的储备力，绒毛间腔血流量仅有50%参与胎 儿营养交换，只有当绒毛间腔血流量减少超过50%时才会危及胎儿, 增加胎儿宫内缺氧的危险。与正常胎盘比较，ICP胎盘绒毛间腔占绒 毛实质白分比较正常胎盘减少23. 1%0可见，ICP
7、胎盘绒毛间腔仅表 现定程度的狭窄，虽然可能引起胎盘氧储备力一定程度的下降，尚 不足以影响胎儿营养供应。因此，ICP胎盘病理改变并不影响胎儿营 养供应，并不影响胎儿的生长发育。产后出血：ICP孕妇胆汁的胆 盐分泌量不足，维生素K的吸收量减少，使肝脏合成凝血因子2、7、 4、10量亦减少而导致产后出血，故对ICP孕妇在妊娠晚期可给以适 量的维生素K治疗。药物治疗：思美泰(S-腺廿-L-蛋氨酸)被公认是治疗肝内胆汁 瘀积的有效药物，对母婴无不良反应，它在肝内使质膜磷脂甲基化而 调节肝细胞膜的流动性，保证细胞的止常生理活动，同时通过疏基反 应促进肝细胞的解毒功能，因而增加肝细胞内的内生解毒化合物，如
8、半胱氨酸、牛磺酸和辅酶A等的合成，只要肝内腺昔蛋氨酸的牛物利 用度在正常范围内，这些反应有助于防止肝内胆汁瘀积。地塞米松 能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮(DHEAS)的分泌，减少雌激素 产生而治疗胆瘀;它还有非特异的降胆红素作用，并可阻止肝损害， 促使胎肺成熟，减少早产儿呼吸窘迫的发工。维&素K1：分娩前 后12周可用预防孕妇产后出血及新生儿颅内出血等。35天复查 甘胆酸。维生素K1作为辅助因了参与肝内凝血因了 II、VD IV、X 的合成，可预防产后出血。一日诊断妊娠胆瘀，每天提供水溶性维生 素K是合理的。在脂肪泻或凝血吋间延长的病例，则应添加更多的维 牛素K。另外，葡萄糖、维纶素C、肌
9、昔，有提供能量、保护肝细 胞、改善肝功能的作用。鲁米那是镇静剂，也是一种酶诱导剂，能 增强肝脏消除胆红素的能力，使血中胆红素下降。中医认为，ICP 属中医黄疸症，其机制在于脾与湿。湿浊蕴积，H久化热，而致湿热 黄疸，所以其治疗机制在于健脾与清热利湿。茵陈、金钱草有显著的 利胆作用，有增强胆汁酸和胆红素的排泄，其中的叶酸成分乂可改善 胎盘的血流灌注。山梔有降低血中胆红素作用。黄苓有清热利湿、镇 静、利尿、利胆和保护肝脏的功用。廿草、白术可健脾补虚。虽然ICP胎儿宫内缺氧常常突然发生，但系统治疗及加强临床 监测是十分有价值的，该资料显示尽早诊断ICP并加上促进胎肺成熟 治疗，药物降胆酸治疗(常用药
10、：S-腺昔-蛋氨酸)，改善胎盘循环， 加速胆酸排泄，同吋加强孕妇监测包括肝功能，胆汁酸每周23次 NST检查等，及吋发现胎儿宫内窘迫，尽早纠正或及吋行剖宫产终止 妊娠，以上措施均能降低ICP孕妇胎死宫内、新生儿窒息或死亡的发 生率。参考文献1曹泽毅中华妇产科学北京:人民卫生出版社,2004:468-475.2刘晓巍，吴连方妊娠期黄疸的病因和诊断实用妇产科杂 志,2002, 18(1) :3-4.3郭梅妊娠期肝内胆汁瘀积综合征认识与治疗体会河南外科 学杂志,2010, 3.4谢群妊娠期肝内胆汁瘀积综合征临床分析中国实用医 药,2010,9.5刘月仙155例妊娠期肝内胆汁瘀积综合征的临床观察中国当 代医药,2010, 5.
