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1、原发性肝癌一病区：黄丽云1- 个案护理查房个案护理查房 日期：2021-12 -27 地点：四楼会议室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云2-查房主题和查房目的查房主题和查房目的 肝癌是我们病区收治的病种之一，今日，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：明白肝癌的术前及术后护理；期望通过此次学习，使大家能够娴熟把握整体护理相关学问，护理评估的方法，体格检查的方法，护理方案的书写，熟识肝癌的相关学问，更好为病人供应优质服务； 下面先明白一下肝癌，及汇报下病人情形及制定的护理方案：3- 一，病史简介4- 患者一般情形患者一般情形 姓名：戴井忠 性别：男 年龄：62岁 住址：长江镇 婚
2、姻：已婚 住院号:173513 民族：汉族 供史者：本人 牢靠 出身地：如皋 入院日期：2021-12-015-病史简介病史简介主诉：进行性体重下降半月，体检发觉肝叶占位4天入院；现病史：患者诉半月来觉明显体重下降，约4kg，余无不适，至我院体检，查彩超及CT提示肝右后叶块状灶，PLT52*109/L；为进一不治疗，收住入院；初步诊断：肝右后叶占位：原发性肝癌？血小板削减症6-病史简介病史简介体格检查： T 36.5，P 88次/分，R 19次/分，Bp140/90mmHg查体：生命体征平稳，神志清晰，无腹泻，无食欲减退，无乏力，无呕吐，无发热，无黄疸，无黑便，食睡及二便正常，浅表淋巴结未触及
3、及肿大，心肺未闻及反常，腹平整，胸式呼吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块，无反跳痛及肌紧急，移动性浊音（-），肝浊音界正常，肾区无叩击痛，肠鸣音正常；7-病史简介病史简介 帮忙检查：彩超示（本院2021-11-27）肝脏外形大小正常，轮廓规整，表面光滑，包膜完整，肝内血管走向清晰，肝内胆管不扩张；肝右后叶见39*34mm稍高回声，境域清，周边见低回声声晕，其旁见19*16mm高回声，边界清，外形规整； CT示肝右后叶见一轻度外生性块状稍低密度影，最大层面约3.7*3.0cm，增强后扫描动脉期见轻度不均匀强化，无明显壁结节，边缘见轻度假包膜征，门脉期及推迟期扫描与肝实质相比明显低强化，其旁见
4、一小圆形未明显强化灶；余肝实质密度尚均匀； 血常规：血红蛋白148g/L,红细胞4.8*1012/L，PLT52*109/L；8-病史简介病史简介既往史：既往无高血压病史，否认冠心病，糖尿病史，否认慢性肝病，及酒精性肝病史，结核，痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：家族三系否认有遗传病史；过敏史：否认有食物及药物过敏史；9-病史简介病史简介 12-01患者入院，嘱其 卧床休息，防止猛烈运动； 12-02遵医嘱予血小板一个治疗量静脉滴注； 12-03复查血小板49*109/L，遵医嘱予重组人血小板生成素注射液15000u皮下注射； 12-05复查血小板52*109/L； 12-06于下午在
5、全麻下行“肝右后叶部分切除术”术后予全麻护理常规，吸氧，生命体征监护，补液，观看引流等治疗； 12-07患者诉切口疼痛可忍，无明显腹痛，各管在位通畅，胃液草绿色，间断少量生理盐水冲洗切口负压引流管； 12-08查血小板62*109/L； 12-09胃肠功能复原予拔除胃肠减压，嘱流质饮食，床旁彩超证明无腹腔积液，予拔除引流管；10-病史简介病史简介 12-12 术后病理提示：部分肝脏高中分化肝细胞肝癌，肿瘤位于被膜下；明确诊断：肝细胞肝癌； 12-15查血小板49*109/L，白蛋白29.7g/L予连续白蛋白静滴，阿米洛利片口服； 12-21患者无疼痛不适，切口无红肿渗出，复查血小板111*10
6、9/L；遵医嘱予加氟片250mg q8h po化疗； 12-27患者生命体征平稳，一般情形可，口服替加氟片化疗，现无恶心呕吐，无发热，无腹胀腹泻不适，无黄疸，切口无红渗出，缝线已拆除；予今日出院；11-二，术前护理及术后护理12-2021-12-01一，焦虑 和惧怕【相关因素】与病人对疾病的惧怕担忧治疗成效及预后有关【护理目标】使患者接受【护理措施】 1，热忱接待患者，介绍环境，床位医生，护士，使病人尽快熟识环境 2，为病人供应一个安全舒服的休息环境 3，鼓励患者表达自己的感受，想法，并准时回应 4，介绍手术成功病例及主刀医生技术水平 评判：2021-12-03患者能积极协作治疗13-2021
7、-12-01 二，学问缺乏 【相关因素】缺乏术前预备的相关学问 【护理目标】 使患者明白并协作 【护理措施】 1，向患者及家属介绍术前预备意义及协作方法 2，告知患者术前留意保暖，预防感冒咳嗽 3，呼吸功能锤炼 训练腹式呼吸 4，帮忙完善相关检查及肠道预备，训练床上使用便盆 评判：2021-12-03患者把握手术前的相关学问，并积极协作治疗14-2021-12-06四，低效性呼吸外形 【相关因素】与术后创口疼痛，全麻有关；【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；【护理措施】 （1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时； （2）严密观看生命体征的变化，特殊是呼吸频
8、率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析； （3）观看患者的神志意识，面色，口唇有无发绀； （4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽； （5）评估疼痛的程度,观看连硬管接镇痛泵是否通畅；评判：2021-12-07患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；15-2021-12-06五，有管道滑脱的危急与管道护理五，有管道滑脱的危急与管道护理【相关因素】与留置各导管有关；【相关因素】与留置各导管有关；【护理目标】患者及家属懂得，积极协作，无管道滑脱的发生；【护理目标】患者及家属懂得，积极协作，无管道滑脱的发生；【护理措施】【护理措施】1 1，加强健康训练，告知患者管道滑脱的危急，床头放置警示标识；，加强健康训练，告知
9、患者管道滑脱的危急，床头放置警示标识；2 2，向患者及家属交代各引流管的位置及意义，防患者自行拔管，向患者及家属交代各引流管的位置及意义，防患者自行拔管3 3，妥当固定各引流管，勿牵拉，扭曲，受压，定时挤压引流管，保持通畅，妥当固定各引流管，勿牵拉，扭曲，受压，定时挤压引流管，保持通畅4 4，观看引流液的量，色，性状并记录，观看引流液的量，色，性状并记录5 5，每日在无菌操作下更换引流袋，每日在无菌操作下更换引流袋6 6，勿将引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染，勿将引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染评判评判2021-12-092021-12-09患者管道未有滑脱现象；患者管道未有滑脱现
10、象；16-2021-12-06 六，有体液不足的危急【相关因素】与术中失血，术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关；【护理目标】保持患者血容量 【护理措施】 1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色，皮肤弹性，口干情形，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等； 2）留意引流的色泽，性质和引流量，并正确记录；依据医嘱赐予静脉输液或输血，并依据病情需要，准时追加液体输入量； 3）病人术后如有出血倾向，应准时通知医生，共同处理； 评判：2021-12-09病人保持体液量平稳，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh.17-2021-12-06 七，疼痛 【相关因素】 与手术所致的组织
11、创伤，腹部手术切口疼痛有关； 【护理目标】 减轻患者疼痛 【护理措施】 1）无休克病人，麻醉清醒后帮忙病人实行相对舒服的体位， 2）术后经镇痛泵止痛如患者疼痛猛烈也可遵医嘱赐予止痛剂； 3）病人咳嗽排痰时，应帮忙用双手按压伤口，防止伤口震惊引起疼痛； 4）妥当固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，防止引流管移动，牵拉所引起的疼痛； 5）观看病人使用镇痛剂的成效，其次是镇痛剂所带来的副作用，如 呼吸，循环的抑制； 评判：2021-12-09病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显减轻；18-2021-12-06 八，独立缺陷 【相关因素】与病人接受腹部大手术，日常生活不能自理有关； 【护理目标】使病人逐步
12、复原生活自理 【护理措施】 1) 留意病人的生活照管，加强头发护理，口腔护理，皮肤护理，帮忙咳嗽排痰等，以防止术后并发症； 2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染； 3）加强病情观看，以早期发觉可能产生的并发症； 4）鼓励并帮忙病人早期活动，并逐步增加活动量； 评判：2021-12-10病人术后得到尽心护理，自理才能逐步复原，未发生任何并发症；19- 2021-12-06 睡眠外形紊乱 【相关因素】：与环境，心情，引流管放置有关 【护理目标】：患者能安静入睡 【护理措施】： 1 给病人制造良好的睡眠环境 I2 告知其放置引流管的重要性，使其协作治疗和护理 I3 予以心理支持，取得
13、信任 I4 各种护理集中进行 评判：2021-12-09 安静入睡20-2021-12-06 十一，舒服的转变 【相关因素】与放置多根引流管，深静脉置管和胃肠减压有关 【护理目标】使患者得到舒服 【护理措施】 11 妥当固定引流管防止滑脱，向患者及家属说明放置引流管的重要性， I2 保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠 I3 留意引流液的色.性状.量,并做好记录 I4 留意疼惜引流管四周的皮肤； I5 每日口腔护理并保持口腔清洁； I6 遵医嘱赐予补充电解质，养分液； I7 赐予心理护理； I8 指导床上翻身，活动, 评判：2021-12-09患者各管道已拔除；21-2021-12-06 十二，
14、养分失调 【相关因素】低于机体需要量 与禁食水癌肿慢性消耗，手术创伤有关 【护理目标】保证患者日常机养分的需求 【护理措施】 1）术前应摄入高蛋白，高热量，高维生素易消化的少渣饮食； 2）必要时遵医嘱于少量输血，白蛋白以订正贫血和低蛋白血症 3）依据病人病情术后48-72h肛门排气可喂食少许温开水如无不适可进流质饮食如米粥瘦肉汤；术后一周改为少渣半流质2周左右可改为少渣普食留意补充高蛋白，高热量，低脂高维生素饮食； 评判：2021-12-09患者基本养分能够保证，未显现养分不良症状22- 2021-12-06 十三，潜在并发症：（一）出血 【相关因素】与切口张力及血小板削减有关 【护理目标】患
15、者生命体征平稳 【护理措施】 1 嘱患者活动时，动作轻柔，防止牵拉引流管 2 嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压 3 遵医嘱赐予静脉止血药 4 嘱患者半卧位，减轻切口张力 5 静脉穿刺拔针时延长按压时间 6 准时观看引流液的颜色，性质，量 评判：2021-12-14 患者无出血现象23-2021-12-06 十三，潜在并发症：（二）有感染的危急 【相关因素】 与腹部伤口，腹部引流管，留置尿管，血小板削减有关； 【护理目标】住院期间未有发生感染 【护理措施】 1）执行各项操作时，严格无菌操作 2 保持切口敷料干燥，准时更换 3 遵医嘱积极赐予抗炎药 4 定时监测体温存血常规的变化 5 嘱患者增加养
16、分的摄入，增加机体抗击力 评判：2021-12-13患者生命体征平稳,未显现感染现象24-2021-12-06 十三，潜在并发症：（三）皮肤完整性受损 【相关因素】：与长期卧床有关 【护理目标】：保持患者受压皮肤完整 【护理措施】： 1 ，赐予每2小时翻身一次，防止局部长期受压 2， 遵医嘱补液养分支持治疗 3 ，保持床单位清洁干燥，加强生活护理 评判：2021-12-13 患者受压部皮肤完好全身皮肤及床单位清洁；25-2021-12-06 十三，康复学问缺乏 【相关因素】与病人未经受过手术，没有获得相关学问有关； 【护理目标】使病人明白相关学问 【护理措施】 1）指导病人留意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐步复原体力；同时保持良好的心理状态； 2）指导病人合理进食，摄入含足够能量，蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合；初起少量多餐，从流质，半流质过渡到正常饮食； 3）擦浴时留意伤口局部疼惜； 评判：2021-12-13病人接受以上指导并能把握；26-健康训练 1，适当休息； 2，调解饮食，加强养分；依据个人喜好进食高蛋白，高维生素，低脂，易消化饮食，少量多餐；选择奶，蛋，鱼，瘦
