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1、HCTRF-04-08-2 V-15第3页 / 共3页食品接触材料检测专用委托单（美国专用）Detection of specific Food-Grade applications form (America only)委托单号Application No.: 委托日期Application Date: 由HCT填写Filled by HCT样品收到日期Received Date: HCT联系人电话HCT Contacter Tel: HCT联系人HCT Contacter: HCT授权签字HCT approved by: 是否上传报告Upload reports? : 是Yes 否No 请
2、用中文/英文完整填写。带有的栏目为必须填写项目Please fulfill in English/Chinese, column with must be fulfilled 委托方名称：Applicant Name: 委托方地址 : Applicant Address: 联系人Contact Person: 邮箱E-mail: 电话Tel: 传真Fax: 邮寄报告地址Report Delivery To: 同委托方Same to the applicant 其它Other: 发票抬头及寄送Invoice title and Delivery: 同委托方Same to the applican
3、t 其它Other: 是否具有危险性： 是Yes （若选择是，则必须勾选以下具体危害性） 否 No危险性Fatalness 腐蚀性Corrosion 毒性Toxicity 易燃易爆Flammability 放射性Radioactivity 其他请注明Others Please note: 服务类型Service Required 标准服务Regular Service，4/5/7/12/ 个工作日完成 加急服务，加收40%费用Express Service (40% Surcharge)， 个工作日完成报告服务：Report Service:报告语种Report Language: 中文Chi
4、nese 英文English 中英文对照Chinese & English报告版本Report Version: （为节约地球资源，共建低碳环保家园，HCT默认出具电子版报告，如需纸质版请邮件索取。）报告版式：Report Format一个样品一份报告 一份委托单一份报告 一个项目一份报告 其它: 共份报告判定：需要判定，判定依据: 无判定方法要求检测方法：由HCT选择适当方法 指定方法，项目及方法： 贵公司是否同意样品进行分包： 同意 不同意（若不选择则默认同意分包）是否需要退回样品： 需要 不需要（若不选择则默认HCT自行处理）委托人签名/盖章Authorized Signature: 日
5、期 Date: 备注Remark: 目的国Country of Destination: 美国 USA 此检测委托表的传真件、复印件均有效,检验单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价，并不表示对该检测结果在使用过程中所产生的后果作任何承诺。The fax and copy of the application are also effective. The testing party is just responsible for the sample(s) received, and the test result(s) only show the comments on the s
6、ample(s), without bearing any responsibility for the mass production of products upon the product usage.FDA专用接触食品类型 Contact Foods Type与食品接触温度 Contact Temperature 水性食品 酸性食品 饮料: A、包含酒精 B、非酒精 脂肪性食品 高温（例如,超过100） 冷冻 冷藏 室温 沸水 其他:使用方式 Use Mode: A、一次性使用single used B、重复使用repeat used测试标准及测试项目Test Standard and
7、 test items 涂层：21 CFR 175.300（去离子水、8%乙醇、正庚烷）萃取实验 PP均聚物：21 CFR 177.1520（密度、熔点、正己烷提取、二甲苯提取） PP共聚物/PE：21 CFR 177.1520（密度、正己烷提取、二甲苯提取） PA材料：21 CFR 177.1500密度、熔点、4.2N盐酸溶解度、（去离子水,95%乙醇,乙酸乙酯,苯）提取物 PC材料：1 CFR 177.1580（去离子水、50%乙醇、正庚烷）提取物 密胺材料：21 CFR 177.1460（去离子水、8%乙醇、正庚烷）萃取实验 硅橡胶材料：21 CFR 177.2600（去离子水、正己烷）
8、提取实验 硅橡胶垫片、密封圈：21 CFR 177.1210（去离子水、8%乙醇、正庚烷）萃取实验 EVA材料：21 CFR 177.1350（去离子水、8%乙醇、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 纸制品：21 CFR 176.170（去离子水、8%乙醇、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 PET材料：21 CFR 177.1630（去离子水、8%乙醇、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 PVC材料：21 CFR 177.1975（氯乙烯单体）（注：此标准已被FDA删除） 丙烯腈共聚物，丙烯腈含量30%：21 CFR 181.32（去离子水、3%醋酸、8%乙醇或50%乙醇、正庚烷）萃取丙烯腈实验 矿物增强尼龙
9、66：21 CFR 177.2355（去离子水回流萃取物、50%乙醇回流萃取物、总提取物灰分含量） PS材料：21 CFR 177.1640（苯乙烯单体残留） PSF/ PSU聚砜树脂：21 CFR 177.1655（去离子水、3%乙酸、50%乙醇、正庚烷）回流提取实验 PBT材料：21 CFR 177.1660（去离子水、3%乙酸、50%乙醇、正庚烷）提取实验 苯乙烯嵌段聚合物：21 CFR 177.1810（去离子水回流萃取的氯仿可溶萃取物、50%乙醇萃取的氯仿可溶萃取物、溶解度） 脲醛树脂：21 CFR 177.1900（去离子水、8%乙醇、正庚烷）提取实验 交联的聚酯树脂：21 CFR
10、 177.2420（去离子水、8%乙醇、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 聚醚砜树脂：21 CFR 177.2440（去离子水、3%乙酸、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 聚酰胺-酰亚胺树脂：21 CFR 177.2450（去离子水、3%乙酸、50%乙醇、正庚烷）提取实验 聚苯醚：21 CFR 177.2460（正庚烷提取实验） 聚甲醛共聚物：21 CFR 177.2470（去离子水、8%乙醇、正庚烷氯仿可溶萃取物和去离子水、正庚烷回流提取物） 聚甲醛均聚物：21 CFR 177.2480（去离子水、8%乙醇、正庚烷氯仿可溶萃取物和去离子水、正庚烷回流提取物，甲醛含量密度，熔点） 乙烯-丙烯酸甲酯：2
11、1 CFR 177.1340（去离子水、8%乙醇、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 聚芳醚酮树脂：21 CFR177.2415（去离子水、3%乙酸、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 木制品：21 CFR 178.3800 （PCP五氯苯酚） 镀银制品：CPGSec545.500（可萃取铅） 玻璃陶瓷制品：CPGSec545.400（可萃取镉）&CPGSec545.450（可萃取铅） 不锈钢制品：是否能提供具体牌号:是 （牌号： ） 否 其他：样 品 清 单（Sample List）如果你的样品多于1个,请填写以下表格.If your sample is more than one,Please fill in the sample list below.序号No.样品名称Sample name样品描述Sample description委托测试项目(若为整机请提供零部件材料清单、使用条件)Testing Item测试部位Testing position型号Model材质Material颜色Colour供应商Supplier备注Remark
