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1、人工气道的治理RICU蒲会敏人工气道的概念人工气道 是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流，通畅，机械通气，治疗肺部疾病供应条件； .气道治理的适应症气道堵塞窒息急性创伤昏迷严峻颈部创伤心肺功能不稳固严峻气管痉挛 严峻过敏性反应肺水肿冷静，麻醉药物的作用气道异物误吸，存在误吸危急非方案性拔管需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道爱护；.人工气道的分类气管切开置管环甲膜穿刺置管简易人工气道:口咽，鼻咽通气管 气管内插（经口，经鼻）.人工气道的分类.人工气道治理内容分泌物的吸引 环境的治理 套管及呼吸回路的治理 气道的温湿化气囊的治理 .环境的治理. 病室温度
2、在22-24度，湿度在55%-65%为宜. 保持半卧位，床头抬高30-45 . 病室环境安静，舒服，空气新颖. 病室内备有空气净化设备. 消毒液擦拭病室地面2次/天. 限制探视人员，削减人员流淌. 防止上呼吸道感染者入内.环境的治理抬高床头的好处：.防止误吸.改善通气功能.脱机者利于自主呼吸蚌埠医学院第一附属医院- 唐芳华，黎艳.体位护理对削减呼吸机相关性肺炎发生的成效观看 J. 中国临床新医学,2021,12(06):1193-1194.套管及呼吸回路的治理一，气管插管1.气管插管置入深度： 导管尖端距隆突 2-4cm 经口气管插管 ( 222) cm 经鼻气管插管 (272) cm 儿童：
3、12cm+（年龄/2）cm 蚌埠医学院第一附属医院.套管及呼吸回路的治理2.检查气管插管位置：.听诊：听诊胸和上腹部，来确定插管是否在气管内； 双侧肺呼吸音是否对称；.观看: 双侧胸部膨胀是否一样； 气管插管内有无冷凝湿化气； 连接呼吸机，观看流速曲线；.监测：胸片（金标准） 蚌埠医学院第一附属医院.套管及呼吸回路的治理3.气管插管的护理.插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上2-4cm处.记录插管外露长度,并交班 经口应从门齿测量 经鼻应从外鼻孔测量；.插管外露过长时，可适当剪掉部格外露的导管，以削减死腔量；.妥当固定插入导管；.每日需作口腔护理3-4次；蚌埠医学院第一附属医院.套管及呼吸回路的
4、治理二.气管切开的护理.亲密观看伤口有无渗血，渗液，准时更换喉垫；.观看伤口四周有无皮下气肿，感染等并发症；.伤口须每日换药1次； .金属套管每2-4周更换一次，一次性套管每月更换一次；.每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带被污染要准时予以更换；.每日作口腔护理3-4次；蚌埠医学院第一附属医院.套管及呼吸回路的治理-中华内科杂志2021年6月 第52卷第6期.套管及呼吸回路的治理三.预防管路滑脱.亲密观看患者的神志；.对神志清醒者做好说明工作，取得协作；.对神志不清，不协作者予以适当的肢体约束；或遵医嘱予以冷静剂； .24小时特护，观看其体位变化及四肢，头部的活动度；.给患者转变体位时
5、，应调剂好呼吸机管路，以防将气管套管拉出；蚌埠医学院第一附属医院.套管及呼吸回路的治理套管脱出小于8cm ，吸净口、鼻腔及气囊上滞留物后，气囊放气，将导管插回原深度，并拍胸片确认。若脱出大于8cm，应拔出导管，予无创呼吸机或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时再重新插入。四.非方案性导管拔出的紧急处理气管插管脱出.套管及呼吸回路的治理窦道未形成前，如脱出应及时请耳鼻喉科医师处理，不可擅自将导管插入。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，气囊放气，更换导管后将导管插回，重新固定。气管切开套管脱出.套管及呼吸回路的治理五.呼吸回路的治理.呼吸器设备专人治理，定期对湿化灌等检查，灭菌；.呼吸回路污染是导致V
6、AP的外源性因素之一；不举荐常规定时更换管路;最长应用时间有待确定.管路中的冷凝水准时清除，防止倒流及误吸.定期更换消毒呼吸机的空气过滤器，传感器和气体滤过管道等 蚌埠医学院第一附属医院.人工气道的温湿化机械通气临床应用指机械通气临床应用指南（南（20062006）：）： 要求近端气道内的要求近端气道内的气体温度达到气体温度达到3737，相对湿度相对湿度100%100%以爱护以爱护气道粘膜完整，纤毛气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌正常运动及气道分泌物的排出，以及降低物的排出，以及降低VAPVAP的发生率；的发生率；蚌埠医学院第一附属医院.人工气道的温湿化蚌埠医学院第一附属医院.人工气道的温
7、湿化.气道分泌物聚积.分泌物变粘稠。.粘液纤毛运动系统变慢.降低病人的舒适度.降低肺顺应性.细菌定植的危险最终可导致小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。.肺水肿和气道狭窄。.吸入的气体温度不足，且呼吸道给予大量水分，导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。气道湿化的不足与过量.人工气道的温湿化一. 机械通气常见湿扮装置加热湿化器（heated humidifier）热湿交换器（heat and moisture exchanger）蚌埠医学院第一附属医院.人工气道的温湿化1.加热湿化器（主动加热湿化）原理：将无菌水加热
8、，产生水蒸气，与吸入气体混合无伺服掌握型加热湿化器伺服掌握型加热湿化器蚌埠医学院第一附属医院.人工气道的温湿化蚌埠医学院第一附属医院.人工气道的温湿化运用加热湿化器时感染掌握.严格的终末消毒.加水时防止断开呼吸机.准时清除管路中冷凝水.防止湿化灌内液体过多.勿将积水回倒至湿化罐和气道内蚌埠医学院第一附属医院.人工气道的温湿化2.热湿交换器（被动加热湿化）利用病人呼出气体中的温度和湿度对吸入气体进行加温加湿蚌埠医学院第一附属医院.人工气道的温湿化适应症：急诊，麻醉，ICU短期机械通气患者结核，SARS，H1N1等呼吸道感染患者禁忌症：气道分泌物过多的患者，脱水，气道分泌物粘稠的患者，体温过低（3
9、5）的患 者，潮气量较小的患者蚌埠医学院第一附属医院.人工气道的温湿化二，保留人工气道湿扮装置1.经雾化吸入气道湿化2.经气管内滴注，泵入气道湿化缺点： 无加热或温化功能 造成气道壁上细菌的移位增加感染的机会 蚌埠医学院第一附属医院.人工气道的温湿化3.T管，气切面罩法蚌埠医学院第一附属医院.人工气道的温湿化湿化不足湿化过度湿化满意分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出）,吸引困难,发绀加重；听诊气道内干鸣音。分泌物过分稀薄，咳嗽频繁,需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安,人机对抗,发绀加重。.人工气道的温湿化三.成人ICU患
10、者选择湿扮装置的原就收入成人ICU患者粘稠/血性/大量的分泌物？低体温？低潮气量通气？应用HH需要进行评估每72小时更换HME（假如污染，随时更换）应用HME由于粘稠分泌物堵塞，24h更换的HME大于4个粘稠/大量的分泌物？是是否检查HH的温度设置和水位线水平是蚌埠医学院第一附属医院.气囊的治理气囊的作用.固定.密闭.防止误吸蚌埠医学院第一附属医院.气囊的治理气囊压力的监测 压力过大：气道狭窄，肉芽肿，食管气管瘘 压力过小：漏气，误吸气囊压力爱护多少合适呢？蚌埠医学院第一附属医院.气囊的治理 当气囊压力20 cmH2O .VAP的发生率显著性增高 .是VAP发生的独立危急因素.正确气囊压力25
11、-30cmH2O.每4小时监测一次.不举荐气囊常规舍弃建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力（2C）建议：连续掌握气管内导管的套囊压力可降低VAP的发生率(2B) 蚌埠医学院第一附属医院.气囊的治理Tips:气囊断线如何处理？蚌埠医学院第一附属医院.分泌物的吸引一般气管内吸痰按需吸痰纤维支气管镜帮助吸痰吸引肺深部痰液帮助诊断声门下或气囊上滞留物的清除连续吸引或定时清除体位引流和振动排痰蚌埠医学院第一附属医院.分泌物的吸引吸痰指针：-2021AARC临床实践指南蚌埠医学院第一附属医院.分泌物的吸引选择型号适宜软硬适中的吸痰管，吸痰管直径/气道直径1/2。吸痰深度：使用浅吸痰代替深吸痰
12、调节合适的负压吸引,吸引负压一般成人40.053.3kpa，儿童40.0kpa。吸引时间不可持续超过1015s，连续吸痰不超过三次，避免在气管内反复上下提拉。观察病人氧饱和度变化。吸痰过程中要点：蚌埠医学院第一附属医院深度吸引：是指吸痰管插入人工气道直至遇到阻力时，再回抽吸引管1cm浅度吸引：指吸痰管插入肯定预设深度，通常为人工气道长度加上帮助装置的长度；争论说明：吸引分泌物的量没有显著性差异;后者对粘膜的损耗小.分泌物的吸引密闭式吸痰建议：对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿接受封闭式吸痰；优势：削减交叉感染，减轻护理工作量，防止肺泡塌陷密闭式吸痰装置和开放式密闭式
13、吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者吸痰装置在机械通气患者的的VAPVAP发病率，病死率及发病率，病死率及ICUICU留治时间方面均无明显留治时间方面均无明显差异；差异；-2021AARC-2021AARC临床实践指南临床实践指南蚌埠医学院第一附属医院.分泌物的吸引蚌埠医学院第一附属医院.分泌物的吸引声门下及气囊上滞留物的清除.连续的声门下吸引能预防口腔分泌物渗漏到下呼吸道.2021年发表的20条“欧洲观点”进一步确定了声门下分泌物吸引能有效预防VAP蚌埠医学院第一附属医院.分泌物的吸引1.声门下吸引方法.间断生理盐水冲洗.连续吸引.气囊压力调至25-30cmH2O.负压吸引压力调剂：60-
14、80mmHg蚌埠医学院第一附属医院.分泌物的吸引2.气囊上滞留物清除：气流冲击法 在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出；蚌埠医学院第一附属医院.分泌物的吸引操作要点：.患者取平卧位或头低脚高位.充分吸引气管内及口，鼻腔内分泌物.两人协作：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气.吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物.可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止.操作可每6小时一次蚌埠医学院第一附属医院.小结：重症患者的气道治理包括环境治理，管路治理，气囊治理，温湿化治理，分泌物治理等多个方面治理培训，执行，规范，落实需要团队的每一位成员的共同努力 蚌埠医学院第一附属医院 I see you！.
