虹液透析过程中动静脉內痠护理进展【摘要】目的：探讨血液透析过程中患者动静脉 内瘘的护理特点，以提高血液透析患者动静脉内瘦护理的质 量方法：对我院35例维持性血液透析患者血液透析过程 中动静脉内瘘的护理进行总结分析结果：透析过程中动静 脉内瘘血管充盈良好，血流量充足，保证了透析的充分性， 提高了患者的生存质量关键词】血夜透析；动静脉内瘘；护理 动静脉内瘘是一种永久性血管通路，也是维持性血液透 析患者的“生命线”因此，如何正确合理的使用和护理内 瘘，延长内瘘的使用寿命，一直是从事血液透析工作的医护 人员最重视的问题目前血液透析过程中动静脉内瘘的护理 技术也有了一定程度的提高，现综述如下：1内瘘穿刺技术 1. 1穿刺点的选择穿刺内瘘前要清洁内瘘处皮肤，检查内瘘部位有无感 染、触摸有无震颤，观察血管走向、摸清管壁厚薄、弹性 及深度穿刺时，穿刺部位皮肤消毒范围不少于5cm，穿刺 点距离吻合口 5cm以上，穿刺点要距上次穿刺0.5 — lcm[l]，两针间的距离8_10cm[2]，两点越近越易发生狭窄及动静脉短路，保证两点距离可保护血管，避免血液再循环，提高透析效果新瘘第一次使用时，一定要由经验丰富技术 熟练的护士进行穿刺，这是由于新瘘的管壁脆性大、易发 生血肿，第一次穿刺力争一次性成功。
1.2穿刺针的选择在动静脉内瘘使用的最初阶段应使用小号（17号或16 号）穿刺针，并采用较低的血流量（200—250 ml/min）以 降低对内瘘管壁的刺激与损伤，使用3-5次后再选用较粗的 穿刺针（16号或15号）并尽量提高血流量（250—350 ml/min） 以保证充分的透析效率［3］随着血流量的增加，有专家认 为穿刺针的尺寸应该加大至14号［4］1.3穿刺方向传统观点认为，静脉针向心方向穿刺，动脉针向吻合口 方向穿刺［5］研究显示动脉端顺穿法（动脉针针尖指向近 心端）不影响透析效果，在同等条件下，动脉端逆穿（动脉 针针尖指向远心端）和顺穿透析效果基本相同，动脉端顺穿 对血液的再循环增加并不明显［6］临床实践表明，由于血 流的冲击作用，长期逆穿使內瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘 口之间，易形成动脉瘤，使血流减少或血管闭塞动脉端顺 穿操作简便、省力、容易掌握进针角度，一次穿刺成功率高， 避免反复穿刺，且拔针时容易压迫止血，避免引起血肿，减 少了內瘘并发症的发生，减轻了患者的痛苦，同时也减少了 护士的工作量，提高了工作效率1.4穿刺方式绳梯法、纽扣法、区域法、定点法1.4.1绳梯式穿刺穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，由上而下或由下而上 轮换进行，每个穿刺点间距〉2cm，由于每次穿刺均破坏某一 局部血管弹力纤维的连续性，致使整条血管均匀轻度扩张， 适用于血管较细的患者，使可穿刺的血管明显增长，穿刺点 血管损伤可得到很好的修复。
研究证明绳梯血管穿刺法比纽 扣血管穿刺法更有利于减轻对血管通路的损伤，降低通路狭 窄的发生率，有效地延长通路使用时间［7］，继而能起到降 低医疗费用，延长维持性血透患者生存期的作用，是一种较 为理想的穿刺方法但绳梯法穿刺的内瘘血管需要足够的长 度，且随着患者寿命的延长，动静脉内瘘可能失功，常需要 在原吻合口近心端重新吻合，但绳梯法穿刺过的血管会有损 伤，影响到再次手术吻合的成功率因此，此穿刺方法在我 国的应用受到了限制［8］1.4. 2纽扣眼式穿刺指在血管两侧交替选择穿刺部位，像缝纽扣眼的方式， 但不引起血管扩张，适用于内瘘好、血管粗而直的患者王 文娟［9］等认为采用扣眼穿刺法，可防止动静脉内瘘血管瘤 形成，延长内瘘使用寿命她的研究还认为在患者内瘘形成 皮下固定隧道后用钝针穿刺，可有效减少患者出血，减轻患 者穿刺时疼痛程度因为钝针的结构特点是椭圆形的针尖，不具有切割锋面，因而在进针过程中不会割伤隧道，有效保 护血管穿刺点，使扣眼法穿刺能长期顺利进行1.4.3区域式穿刺在一个小区域内反复不定点穿刺，使穿刺局部形成一个 小的扩张，逐渐扩大区域范围，再沿扩张的内瘘血管延伸穿 刺部位，使整条血管扩张，主要用于内瘘血管不明显的患者。
吴慧君等［10］认为，区域穿刺法的穿刺点渗血和假性动脉瘤 发生率均高于绳梯式穿刺法，但在可供穿刺血管较短的内 瘘，可采用区域穿刺法1.4.4定点穿刺以往认为，內瘘“定点穿刺”可以使內瘘的损伤降低到 最低水平，穿刺的成功率高，疼痛感较轻，患者易接受，但 经过实践表明，“定点穿刺”反复损伤局部组织，刺激结缔 组织增生，影响血管的通畅，易形成瘘口静脉侧血管狭窄和 內瘘阻塞，还可以造成穿刺部位的渗血及透析后止血困难 有研究显示，“间距穿刺”内瘘闭塞及血流量不足者明显降 低［11］1.5穿刺角度L5. 1斜刺法对于患者皮肤弹性差、血管脆性大、易穿 破的特点，穿刺者在操作时左手可将穿刺部位的皮肤向下绷 紧，右手持针由血管旁开0.5cm，针头与皮肤呈20度角刺入 皮下，沿皮下潜行0.5cm，从侧壁进入血管，可有效防止穿 刺针在透析过程中从血管内滑脱，但疼痛感较明显1.5. 2直刺法对皮肤弹性好、肌紧张度高的年轻患者， 可在血管上方针头与皮肤呈30-40度角直接进针，速度尽量 快以减少对皮肤和血管的损伤，疼痛感也较轻2穿刺异常情况及处理2. 1皮下血肿如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下重新穿刺，若 透析中出现血肿，可将血流满意的静脉端改为动脉端继续透 析；若静脉端穿刺失败，应在穿刺点以上重新穿刺，或者选 择其他比较容易穿刺的部位，静脉穿刺失败出现血肿，应立 即拔针按压血肿部位，胶布固定，24小时内使用冰袋冷敷或 硫酸镁冷湿敷，24小时后再用芦荟或喜疗妥外敷透析结束， 按压不当产生的血肿，同样24小时内冷敷或硫酸镁冷湿敷， 24小时后再用芦荟外敷或硫酸镁热敷30min/次，2次/天或用喜疗妥外敷3次/天［12］。
2.2血流量不足与穿刺有关的血流量不足多由于定点穿刺致內瘘狭窄 或是针尖斜面贴壁引起针尖斜面向上穿刺成功后，若按住 针柄转动针体180 ?，针尖斜面向下可明显减轻对血管壁的 冲击损伤，延缓內瘘并发症的发生，有效避免贴壁现象，使 血流充分，迗到理想的透析效果［13］2.3穿刺针眼渗血有计划使用內瘘，经常更换穿刺点 可有效避免渗血的发生针眼渗血时可将针柄抵紧穿刺处皮 肤，再用胶布从穿刺针下方向上交叉拉紧固定，加纱布卷压 迫，操作简单，效果满意［14］另据报道，当少量出血时常 用且有效的方法是用两颗棉球捏成米粒大小压在针眼两侧 止血［15］如果渗血点大，就用消毒小纱布放在针头的上方， 用拇指和食指捏住5-10min,轻轻按压，压力不可过大，以 免影响血流量如果用纱布不能止血，就用明胶海绵放在出 血部位按压或者在出血部位撒上云南白药如果渗血超过半 小时，应停止追加肝素半小时，看情况决定肝素用量出血 不止时则要重新穿刺3内瘘拔针压迫方法3.1拔针方法普遍认为拇指与食指同时持左右针柄拔 针法明显优于拇指与食指持一侧针柄小翼拔针法内瘘穿刺 针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点快速拔针，对较薄 的血管壁会造成切割性损伤，因此在透析结束时，用准备好 的无菌纱布卷轻放在穿刺针上，针头纵轴与血管纵轴平行， 慢慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手用力压住穿刺 点可明显减轻针刃对血管造成的机械性损伤，从而减少穿刺 针渗血的发生。
3. 2压迫方法透析后正确的压迫方法是保护内瘘的重要环节，压迫的 力量应以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜，如果力 度太小或压迫时间太短，都可能导致局部渗血，造成血管及其周围组织纤维化，从而影响血流量或导致血栓形成；压迫 力度太大或时间太长，则有可能阻断内瘘血流导致内瘘阻 塞，静脉端按压10〜20min为宜，动脉端压迫20〜30min为 宜［16］，同时压迫点应在顺着穿刺针针尖0.5 — 1.0cm处， 此处是血管的穿刺点血液透析拔针压迫止血的方法很多， 如人工压迫法、弹力绷带压迫法、透明胶带结合指压法、纱 布绷带压迫法、纸卷压迫法、纱布球压法等内瘘的穿刺和护理与内瘘的使用寿命息息相关医护人 员必须具备高度的责任心，正确使用内瘘，随时发现血液透 析过程中发生的各种问题，保证血液透析治疗的顺利进行； 在护理工作中不但要使患者树立强烈的内瘘保护意识，更要 从内瘘穿刺技巧和护理方面给予足够的重视，减少内瘘并发 症，对保证血液透析的效果，改善患者生存质量，延长患者 寿命具有重要意义参考文献：［1］ 王桂莲，王美丽.血透患者动静内瘘的护理［J］.内 蒙古中医药，2011，30 (22)： 173［2］ 李洁，周蜀梅，罗灿.血液透析患者自体动静脉内 瘘的使用和护理［J］.中国医学创新，2011，8 (4)： 127-128［3］ 王明霞，赵久香，吴宏.动静脉内痿的穿刺技巧及 护理进展［J］.中外健康文摘，2011，8 (37)： 230［4］ 王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化杂志，2007，7 (6)： 349-351[5] 赵颀.动静脉内瘘的临床护理[J].中外健康文摘， 2011， 8 (27)： 309[6] 李文秀，潘玮瑛.血液透析中内瘘血管两种不同穿 刺方法运用的临床观察[J]. 2013，11 (17)： 26-27[7] 戴琳峰，唐莹，邬碧波，等.两种血管穿刺法对透 析血管通路狭窄发生率的影响[J].解放军护理杂志，2009, 26 (4B)： 30-32[8] 廖茂蕾.动静脉内瘘穿刺技术进展[J].中国血液净 化 2013 年 1 月，12 (1) 56-57[9] 王文娟，吴春燕，应迎娟，等.穿刺方法对血透动 静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志，2009, 44： 180—181.[10] 吴慧君，童亚丽，林毕群，等.血液透析患者动静 脉内瘘两种穿刺方法的效果[J].解放军护理杂志，2011年2 月，28 (2A)： 47—48.[11] 杨洁，李刚.影响血液透析使用寿命的相关因素研 究[J].当代护士，2008, 8： 5-7[12] 肖满娥，姜新云，不同止血压脉带预防动静脉内 瘘并发症的效果，解放军护理杂志。
2010,27(19): 1511-1512[13] 宋风梅，刘泽钰.改良穿刺法对血液透析患者动、 静脉内瘘使用效果的观察[J].中国血液净化，2006, 5 (7)： 403[14] 翟从芳.维持性血液透析患者穿刺针眼渗血及相 关对策[J].临床护理杂志，2007，6 (5)： 77, 13[15] 陈峰敏，褚笑慧，王霞，等.老年维持性血透患者 自体内瘘血管常见并发症的护理[J].护士进修杂志，2007, 22 (22)： 2105-2106[16] 董晓珍.血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].中 外健康文摘，2011，8 (7)： 308。