《商业医疗保险的发展契机(1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《商业医疗保险的发展契机(1)（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、商业医疗保险的发展契机(1)医疗保障体系存在严峻的问题自二十世纪五十年代以 来，我国长期实行的是由国家、企业包揽职工医疗费用的公 费和劳保医疗制度，该制度对保障干部、职工的健康确实发 挥了积极的作用，但随着经济和社会的发展，这一制度的弊 端也日益显现。其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府 财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数 据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为 17%, 90年代后为24%,而同期国内生产总值年平均增长率 则分别为14%和21%,卫生总费用的年平均增长率明显高于 国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深 化，有些地区的公
2、费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的 负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本 医疗保障，已成为影响社会稳定的重大隐患。编辑。在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度 之一，但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作 医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行 “第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某 种程度医疗保障的人口只有，其中合作医疗的比重仅 为. 1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢 依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开 展的医疗保险业务，总体保障水平不
3、高，规模也不大，风险 分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑 其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改 革的原则。显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问 题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问 题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业 医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大 潮中肩负起自己的历史使命。商业医疗保险在医疗保障体系中的作用商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我 国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成 效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，而且职工只 能享受半费劳保待遇，这些群体尤其
4、渴望购买商业医疗保险 而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会 医疗保险所不能覆盖的人群。商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由 于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付 的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过 了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经 济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只 有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本 医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多制约，一些 比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；对部分 经济收入稳定、享受社会医疗保障的群
5、体来说，社会医疗保 障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他 们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需 求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点， 在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层 次的医疗需求。商业医疗保险发展的有利条件我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没 有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备 了非常有利的发展条件：国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构 筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医 疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度 重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998
6、年就指出，我国 医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保 险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层 次的医疗保障体系”。2002年7月，温家宝副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗 保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各 家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式 办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业 务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得 长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各 种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年 的21
7、亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52%，其 增长幅度远高于同期寿险业务。一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具备 保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条 款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发 展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专 业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、 德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较 系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制 等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保 险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，
8、近几 年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有 益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌 握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医 疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的 产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既 有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限 有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、 职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、 住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种 产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年 的发展历程中业
9、已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险 控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制 方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销 售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技 术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的动态风 险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风 险。由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发 展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。商业医疗保险发展需要解决的问题 但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍 然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前，财税问题也是制约商业医
10、疗保险发展的一个主要因素。投保人购 买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分 体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团 体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投 资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保 险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。编辑。规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形 成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多 医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨， 促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对 医疗服务的提供方一一医院和医生的行为进行规范，使医院 和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗
11、成本的因素。医疗 卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两 者缺一不可。专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于 保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提 供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管 理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公 司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用 寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是 导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的 经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动 等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务
12、管 理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏 高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险 条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医 疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况 下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗 保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密 的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而 我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是 以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的 差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加 大商业医疗保险
13、的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋 下隐患。为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命，针 对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策 措施：内部机制的建立建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保 险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业 医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体_全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体_寿 险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、代理销售主体一 一代理销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务 主体_承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户 健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营一 行销一服务
14、” 一体化的专业性组织体系。完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建 立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、 管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度 体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础研究体系。 鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种 费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制 上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究 及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或 缺的基础工作。建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医 疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各 个经营机构为主体，其他专
15、业管理协会为辅助的、多层次的 医疗保险专业人才教育培训体系。建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营 风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略， 调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的 各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、 市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场， 又能控制经营风险的目标。外在环境要求和配套政策支持加强法律和财税政策的支持。在构建新的医疗保障体制 的过程中，应
16、尽快明确商业医疗保险的法律地位。政府的角 色，主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策，根据 经营业务的性质，确定不同的财稅待遇。税收政策是政府支 持商业医疗保险最主要的方法之一，市场经济条件下的财税 政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能， 而且可以扩大医疗保险覆盖面，促进经济发展和社会稳定。改革医疗服务供给制度。建立多层次的医疗卫生服务供 给体系。完善医疗卫生体系信息管理系统，建立以控制供方 为重点，以控制需方为补充的医疗费用控制机制，采取总额 预算制、按病种支付、按人头包干等措施，控制不合理医疗 费用的发生；建立医疗服务供给竞争机制，利用市场机制决 定医疗服务提供者的生存和发展的适用范围；在改善医疗服务补偿机制的基础上，展开服务价格的竞争，提高医疗资源 利用率。一个充分竞争的开放市场是最好的，产品、价格、 服务都能够通过市场自动调节到合理的位置，保险公司帮助 投保人用最合理的费用得到最佳的医疗
