《“村医通”医保特色服务与监管系统》由会员分享，可在线阅读，更多相关《“村医通”医保特色服务与监管系统（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 “村医通”医保特色服务与监管系统一、方案概况利用采用云计算、生物识别、自然语言处理、知识图谱等人工智能技术，搭建全市统一的“村医通”云平台，对全市村医进行专业辅助、诊疗管理与医保结算，同时对就医与医保结算行为进行监管。通过桌面和移动智能终端接入全省统一医疗保障信息平台，为乡村居民提供刷脸身份认证、医保参保缴费、就医结算、异地就医备案、医保电子凭证申请与激活、信息查询等各项医疗保障服务，打通医保乡村服务的“最后一公里”，实现数字化乡村特色医保服务与监管体系建设。二、需求背景2021年7月国家医疗保障局下发的关于优化医保领域便民服务的意见文件要求：大力推动医保经办服务下沉，鼓励有条件的统筹地区下
2、放至村一级办理。鼓励有条件的地方推广运用人脸识别技术，实现参保人“刷脸”就医住院，杜绝“假病人”;医师“刷脸+定位”双重认证，杜绝“假医生”。我市乡村医疗保障经办服务主要存在以下问题：1.乡村没有线下医疗保险缴费点，部分居民缺少智能手机或线上缴费操作复杂导致缴费困难，一些地方靠村干部手工收费风险大。2.村医没有统一的信息系统也无法刷身份证、社保卡等，医保结算需要乡镇卫生院代为刷卡和结算。3.乡村基层医疗机构缺乏实人核验手段，存在着挂床住院、伪造诊疗病案、虚列申报金额、敛卡空刷、社保卡套现、冒领特门（药）人员待遇等欺诈骗保现象。三、技术可行性“村医通”云平台总体技术架构采用分布式云架构，在基础设
3、施层上结合云平台，提供分布式服务支撑。通过业务中台构建业务中心，支持实时交易型应用；通过数据中台实现数据汇聚、数据治理等，开展大数据应用，通过AI中台提供自然语言处理、知识图谱、生物识别、智能推荐等人工智能服务；基于统一的应用分层架构建设各种业务应用。系统架构图主要实现以下功能：1.乡村居民参保缴费采用智能手机或者村卫生室的桌面式医保业务综合服务终端（带身份证、社保卡、银行卡读卡，二维码扫描、人脸识别等），借助5G移动物联网获取参保人基础信息和应缴费信息，通过微信、支付宝等第三方支付渠道，快速完成参保缴费。移动缴费流程图2.村卫生室医保就医受理与结算村卫生室PC机或医保业务综合服务终端与“村医
4、通”云平台进行实时联网，通过云平台与全省统一医保信息平台进行对接，实现村卫生室医保实时结算，解决之前由于村卫生室无法进行医保结算的问题。3.乡村卫生机构就医场景监控通过人脸识别、智能视频分析等技术手段对乡镇卫生院、村卫生室的就诊行为进行监控，确保人证一致性，行为真实性。预防乡村卫生机构通过虚假病人、虚假诊疗、挂床住院、冒名就诊、空刷卡套现等欺诈骗保行为发生。4.乡村居民医保信息查询及公示查询最新的医保政策、城乡居民医保待遇报销药品名单、就医行为类型、流程等信息，有条件的乡村可安装电子屏幕进行实时公示。同时生成便捷查询二维码，乡村居民可通过手机扫码进入查询页面，进行扫脸授权查询本人医保相关信息数
5、据。5.临床辅助决策通过学习海量教材、临床指南、药典及三甲医院优质病历，基于自然语言处理、知识图谱等多种AI技术，打造遵循循证医学的临床辅助决策系统，用以提升村医医疗质量，降低医疗风险。包含辅助问诊、辅助诊断、治疗方案推荐、医嘱质控等多种功能。四、应用效果通过使用手持移动终端上门为群众进行现场医保参保缴费并打印缴费凭证，有效解决了缺少智能设备、信息化操作困难的群众参保缴费问题，化解了手工缴费安全风险，提升了乡村人文数字化带来的便利感。乡村卫生机构通过使用医保业务综合服务终端，可实现刷脸、刷身份证、设备卡、医保电子凭证等多种方式进行医保结算，有效解决了村卫生室不能进行医保待遇结算问题，提高了居民
6、群众因乡村民生数字化带来的获得感。通过智能化手段对居民医保就医时进行实人认证，做到人证一致性，有效解决了乡村基层医疗机构的欺诈骗保问题，避免了医保基金的损失。通过建立统一的“村医通”云平台，为村医提供了信息化管理和服务工具，通过引入诊疗知识库及AI技术，可提升村医的诊治水平，更好服务患者。五、特色亮点1.契合国家战略。该方案主要解决乡村实际困难，助力乡村社会经济发展，契合国家乡村振兴的战略。2.创新应用新技术。采用生物识别、知识图谱、智能推荐等人工智能技术可有效提升村医的服务效率和水平。3.创新管理服务与运营模式。采用人脸识别实人核验，落实了实名制就医制度，堵塞了管理漏洞；第三方购买服务方式运营，可解决运营经费问题，该模式目前在省内及全国还没有先例。4.方案落地性与普适性好。采用的技术成熟实用，方案可以适用于全国所有的乡镇，具有普遍适用性。六、企业简介智慧眼科技股份有限公司（简称“智慧眼”），成立于2009年，总部位于*，是一家以计算机视觉、深度学习和大数据为核心的人工智能企业，为政府、金融和企事业单位提供智能化产品、服务及整体解决方案，业务涵盖人社、医保、民政、金融、公安和海关等行业。智慧眼在医保信息化、智能化建设方面有较多的经验，目前已参与15个省(市)新的医保信息平台建设，承担了*省全省统一医疗保障信息平台的“场景监控与生物特征识别管理”、“人工智能中台”等模块的建设任务。
