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1、广东省其次中医院心血管 2 科教学查房记录表组织查房： 科教科科室其他查房类型： 疾病查房教学查房常规评判性查房其他查房对象： 科内医生住院医生轮转医生 住培医师 实习医生 其他人员病区：心血管2查 房 时 间 ： 带教老师：职称：区2021.08.20查房题目：学时：记录：参与人员签名：缺席人员：查房目的： 对冠心病的把握情形查房重点： 冠心病的问诊及造影指征查房形式： 床边示教室查房方法：预报式随机 其他4 / 4下载文档可编辑查房过程记录：（包括病案、争论问题、解决问题等）1. 实习医师汇报病史记录 ： 病例介绍：患者，女， 78 岁，因“胸闷痛 20 天”入院；症见胸骨后闷痛感，每次连
2、续约30分钟，活动时加重，休息及自服阿司匹林肠溶片（1 粒）可缓解，无肩背放射痛， 无咳嗽咯痰，无气促喘息，无头晕头痛，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调；查体：胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；既往高血压病10 余年，血压最高达180/90mmH，g 平常服用“硝苯地平控释片 30mgqd”掌握血压，血压掌握尚可；2型糖尿病 10 余年，目前服“阿卡波糖片 50mgtid ”、“二甲双胍片 500mgqd”， 自诉血糖掌握可；入院诊断：中医诊断：胸痹扎心病（胸阳不振，痰淤内阻）西医诊断： 1. 胸闷痛查因：冠心病？；2. 高血压病
3、3级 很高危组；3.2 型糖尿病2. 主治教学查房医师查房内容：（1） ）查问补充病史、重点体检、帮助检查等：患者，女，78 岁，因“胸闷痛 20 天”入院；查体：T：36.8 ，P：80bpm，R19bpm，Bp：144/92mmH，g 双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动未见反常，位于第 5 肋间左锁骨中线内侧 0.5cm；触诊心尖搏动未触及反常， 位置同上，无震颤，无心包摩擦感；心律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音；入院后查 BNP：133.10pg/ml ；HbA1c：7.7%；血脂四项示： TG：3.25mmol/L ，HDL： 0.87mmol/l ，LDL
4、：4.77mmol/l ，TCHO：6.65mmol/L ；心梗三项、心酶四项未见明 显反常；心脏彩超示： 左心稍大， 主动脉瓣关闭不全 （稍微），二尖瓣关闭不全 （中- 重度），左心室收缩功能正常低值 （依据二尖瓣返流重新评估） ，左心室舒张功能减低（ I 级）；于 8 月 16 日行冠脉造影， LM未见明显狭窄， LAD远段见 70-75%长狭窄病变， 血流 TIMI3 级，LCX近中段见 80-90 长狭窄， 血流 TIMI3 级；RCA全程充满性狭窄，最窄处约 90%狭窄，血流 TIMI3 级，先于 RCA行 PCI 术，拟择期行进一步手术治疗（2） ）提问内容及相应实习医师、住院医师
5、回答疑题的记录：一、冠心病的定义冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或堵塞，或（和） 因冠状动脉功能性转变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病；二、冠心病的分类有哪些冠心病分为急性冠脉综合征（ ACS）和慢性冠脉病（ CAD或称慢性缺血综合征CIS）两大类；前者包括不稳固型心绞痛 （UA）、非 ST段抬高性心肌梗死 （NSTEM）I和 ST段抬高性心肌梗死 （STEM）I ，也有将冠心病猝死也包括在内； 后者包括稳固型心绞痛、 冠脉正常的心绞痛 （如 X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病） ；三
6、、冠脉造影的指征有哪些(1) 诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影、 明确病因诊断的冠状动脉造影、 非冠状动脉疾病重大手术前的冠状动脉造影； 诊断性冠状动脉造 影患者胸痛不适或憋闷， 与劳累等因素无关， 不能随硝酸盐制剂或 休息等措施缓解上腹部症状， 无食管、胃与胆管疾病，或经治疗不 能缓解， 须与心绞痛鉴别有缺血性心绞痛症状， 但运动试验或同位 素心肌断层显像无缺血客观指征者；动态心电图（ Holter或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者；高通气综合征（过度换气综合征）的患者有心肌缺血指征者；心电图 T 波反常 倒置、低平或抬高） 或非特异 ST-T 转变 低平或抬高 需排除冠心
7、病者；为安全或职业特别需要， 需除外冠心病者， 如飞行员或高空 作业人员有胸部不适者；(2) 指导治疗的冠状动脉造影：对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证明有心肌缺血的冠心病患者， 冠状动脉造影可供应确切的冠状动脉病变和范畴及左心室功能情形，为进一步制订治疗方案供应客观依据；(3) 明确病因诊断的冠状动脉造影 : 冠状动脉造影仍可应用于缘由不明的心脏扩大、心功能不全和心律失常以明确病因诊断， 除 外冠心病的可能性； 此类患者需同时进行左心室造影和左心室舒张末压测定外， 仍应同时做右心导管检查， 测定右心各压力指标， 必要时仍应进行肺动脉造影或右心室造影， 疑为心肌病者应进行 心内膜心肌活检术；(4) 非冠状动脉、重大疾病手术前的冠状动脉造影：中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前， 年轻患者如有胸痛症 状也应于术前做冠状动脉造影； 钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，如同时有冠状动脉严峻病变者应同时做冠状 动脉搭桥术 ; 先 天性心脏病行矫正术前，特别是法洛四联症、大血管转位等可能合 并先天性冠状动脉畸形者 ; 特发性肥厚性主动脉瓣狭窄术前；（学习的目的是增长学问，提高才能，信任一分耕耘一分收成，努力就肯定可以获得应有的回报）
