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1、锁骨下动脉盗血综合征8例临床分析【摘要】目的探讨锁骨下动脉狭窄引起的盗血综合征产生的临床意义和治疗对策。方法分析 8例锁骨下动脉狭窄患者的临床症状，盗血综合征产生的条件和临床意义及诊断治疗的方 法。所有的患者均经临床及颈动脉B型超声多普勒（CDUS）、磁共振血管造影（MRA）以 及动脉血管造影（DSA）而确诊。结果8例患者中共发现16处狭窄，4例合并冠心病、2 例合并脑梗死、3例分别经肱动脉及股动脉植入锁骨下动脉支架及冠状动脉支架。盗血综合 征的产生与锁骨下动脉狭窄的程度与部位密切相关。椎动脉血流的逆行作为一种侧支循环对 缓解患者患肢的症状起着更要作用。在狭窄严至或完全狭窄时，可行狭窄扩张及支
2、架植入术。 如经股动脉途径失败可改行经肱动脉途径，成功比例较高。结论锁骨下动脉盗血综合征的出 现与锁骨下动脉狭窄的部位与程度有关，盗血综合征作为一种代偿机制的出现可部分缓解患 者的临床症状。三种方法在诊断上各有特点，可互为补充，如狭窄严重出现症状者可考虑行 狭窄扩张及支架植入术。【关键词】锁骨下动脉狭窄；盗血综合征；临床意义；代偿机制锁骨下动脉狭窄及山此产生的椎 锁骨下动脉盗血综合征目前在临床上有逐步增多的趋势 1）,其病因主要是动脉粥样硬化，病人常有间歇性眩晕、头痛、严重时可出现晕厥、患肢 坏死。本文结合我院明确诊断治疗的盗血综合征病例探讨锁骨下动脉狭窄部位及程度与盗血 综合征的关系及其临床
3、治疗策略。1资料与方法1.1病例资料8例患者16处狭窄，其中男4例，女4例，年龄5075 （平均（60.35.3） 岁，狭窄部位13处。其中合并动脉粥样硬化7例，高血压5例，冠状动脉粥样硬化4例（均行冠状动脉造影），糖尿病4例。体检发现患侧椀动脉搏动较对侧明显减弱5例。8例 患者均经多普勒B型超声检查（CDUS）、磁共振血管造影（MRA）, 5例患者行数字减影动 脉血管造影（DSA）检查。1.2方法1.2.1 CDUS采用非利普公司的HDI5000 SonoCTXres型超声仪，患者取平卧位，以纵切和横切两个切面，探头采用L125型号，与血管的角度60o,频率7.510 MHz。观察血管内膜情
4、况，采用多普勒技术测量各段血管的收缩期最大流速（Vmax）和舒张末期最小流 速（Vmin）,算出阻力指数（RI）, RI= （Vmax Vmin） /Vmax。1.2.2 MRA采用西门子公司SIEMENS MAGNETCM Symphony 1.5T超导型磁共振仪，颈部 表而线圈；取仰卧位；不增强用TOFL （时间飞跃）MRA, 3DFTL （三维傅立叶变换）进行 成像平而为横断而，用最大强度投影（MIP）进行图像重建,TR 29 ms,TE 6 ms,时间7.49 min。 增强用CE （对比增强）MRA,采用3D技术进行,TR 6.0 ms, TE 2.16 ms, TD30984,注
5、射GD DTPA （磁显葡胺）造影剂0.30.5 ml/kg, 3 ml/s,成像平面为冠状面，用最大强 度投影（MIP）进行图像重建。1.2.3 DSA及支架置入治疗 造影分4部进行，局部麻醉后穿刺右股动脉，先行冠状动脉造影 术，再送入猪尾巴导管行升主动脉造影，发现病变后行选择性锁骨下动脉造影术，最后行双 侧椎动脉造影。脑部DSA可见健侧造影剂经脑动脉环流向患侧椎动脉（图1）,右锁骨下动 脉盗血综合征诊断确立。治疗时先经股动脉行狭窄扩张及支架置入术，如不能通过狭窄处, 则改经患侧肱动脉逆行插入导管，行球囊扩张和支架置入术，均获得成功。成功后再行锁骨 下动脉及椎动脉造影以确认盗血综合征的消失。
6、术后常规应用阿司匹林、氯毗格雷、舒降脂 等治疗。图1造影剂经脑动脉环流向患侧椎动脉DSA图像（略） 图2右锁骨下动脉迷走伴狭窄的MRA图像（略）1.2.4随访所有患者均经随访，其中最长1例随访20个月，术后2、4个月随访时均作锁骨 下动脉多普勒B型超声检查。以后6个月随访1次。2结果2.1部位8例患者共有16处狭窄，右侧3例，左侧5例，锁骨下动脉上有-处狭窄的4例， 2处狭窄I例，多处狭窄及两侧狭窄的各1例，狭窄在锁骨下动脉起始段在椎动脉发出前6 例，发出后2例，其中1例在椎动脉发出前后均有狭窄，但主要狭窄处在发出后。完全闭塞 4例，均在左侧，1例患者伴有右锁骨下动脉迷走（图2）,起源于主动脉
7、弓左锁骨下动脉起 始处后外侧，发出后向右行走穿过左颈总动脉、食道、右无名动脉后向上分出右椎动脉后在 向腋动脉延伸姓出现狭窄。8例中伴有冠状动脉狭窄4例，其中I例同时伴有腹主动脉狭窄。 8例中经CDUS检查发现有患者椎动脉血流逆行的2例，余6例未见阳性结果。造影结果发 现阴性者为完全闭塞以及狭窄处位于锁骨下动脉偏外侧端。2.2症状8例患者中有2例出现脑部症状，均是合并出现腔隙性脑梗死的患者。但仅有1 例出现患肢症状，结合其狭窄部位分析其锁骨下动脉狭窄出现在为左侧椎动脉发出之后，4 例锁骨下动脉完全闭塞的患者，因其闭塞部位位于椎动脉发出之前，未出现明显的患肢症状， 均是在体检时发现锁骨下动脉狭窄的
8、。8例中有4例患侧的血压明显低于健侧（60/40 mmHg）,2例明显狭窄的在狭窄部位可听到血管杂音，完全闭塞的听不到血管杂音。4例完全 闭塞者患者的楼动脉搏动儿乎摸不到。但皮肤色泽、温度基本正常，无明显患肢疼痛、无力、 感觉异常等症状。2.3治疗结果8例患者中有3例行经皮动脉狭窄扩张术及支架植入术。1例经股动脉途径， 成功植入自膨胀支架，2例经股动脉途径未获成功，改从肱动脉逆行植入支架，1例经肱动 脉穿刺成功，1例穿刺失败后行肱动脉切开术，2例均获成功。另3例因症状不明显等原因， 未行手术治疗，药物治疗加临床随访，半年后随访未见病情加里。3例行支架植入患者，术 后复查CDUS盗血现象消失，患
9、侧血流顺行，但流速较快，术后2月复杏时仍未见有盗血 现象，但术后4月复杏时，3例患者均出现盗血现象，但患者无明显症状，密切临床观察， 未作特别处理。3讨论造成锁骨下动脉盗血综合征有2个条件是必需的：狭窄必须位于椎动脉开II之前；狭窄必须 达到一定的程度（超过2/3）,慢性完全性闭塞时，山于是逐渐发生的，代偿也在逐渐进行， 在完全闭塞时，通过健侧椎动脉来的血流L2足够供应患侧肢体，以使患侧肢体不致坏死。本 组4例锁骨下动脉完全闭塞者就是靠盗血来维持患肢血液供应的，如无盗血患肢可能早就坏 死了。所以说锁骨下动脉盗血综合征在某种意义上是一种代偿机制，但在对侧也有病变，或 患侧运动过度时，代偿不足，则
10、产生临床症状。但当狭窄发生在椎动脉发出之后时，则不能 造成盗血综合征，患肢易产生临床症状，严重时可发生肢体坏死。盗血综合征发生时血流的 来源主要是椎动脉，还有极少部分来自患侧的乳内动脉，乳内动脉因侧支循环少，平时基本 不起作用，但当因冠心病而行冠状动脉架桥术后，因于冠状动脉相通，血流量就大大增加， 此时心脏非但得不到桥血管来的血流，反而被桥血管盗走血流，临床上可引起冠状动脉锁 骨下动脉窃血综合征，此时可引起冠状动脉缺血加里而引发危险，需特别重视（2, 3。临床上怀疑有锁骨下动脉狭窄合并盗血综合征时应作CDUS.MRA和DSA血管造影等检查。 其中CDUS检查简单易行，能明确血流的方向和流速、并
11、旦能发现强同声光团。颈动脉超 声检查可用于术前的筛选和术后的复查。但局限性较大，在颈内动脉狭窄率在70%90%时 其敏感性为86.4%,特异性为90.1%4）。但如超出这个范围CDUS就不能分辨狭窄的程度, 同时它仅仅能测定锁骨下动脉近端的狭窄，而对远端的狭窄则诊断率较差.当血管较细，行 走方向变异或完全阻塞时易漏诊如例。本组患者仅3例（50%）有阳性结果。MRA血管造 影可明确狭窄的部位与程度，同时可建立三维结构，观察范围也较CDUS明显增大，并可 观察到动脉的起源部位和走行方向。本组1例起源于主动脉弓左锁骨下动脉起始处后外侧的 右锁骨下动脉谜走，就是利用MRA明确诊断的。MRA可作为诊断锁
12、骨下动脉狭窄的主要 手段及可作为术前的参考。如采用增强技术，则效果更好(5)。但当有盗血综合征存在时，山于远端仍有血流，难以鉴别出是完全阻塞还是部分阻塞，也不 能判断是完全阻塞或是高度狭窄。DSA动脉血管造影可明确狭窄的部位和程度，当发现有 盗血综合征存在时，一定要做健侧动脉血管造影，以明确血流的方向和血流流向对侧的途径。 如1例患者在行升主动脉造影时，一开始左锁骨下动脉并没有显影，延迟显影后可见到锁骨 下动脉远端显影，但与近端之间仍有缺失，并可见到近端残端。以后在左椎动脉显影后左锁 骨下动脉再显影，为了证实左锁骨下动脉的血流来自右椎动脉，先后行右椎动脉造影及左锁 骨下动脉残端造影，先后看到造
13、影剂从右椎动脉流向脑桥动脉环、再进入左椎动脉流入左锁 骨下动脉，而行左锁骨下动脉残端造影时却见不到有一点造影剂流入左锁骨下动脉，山此确 立左锁骨下动脉全闭，左锁骨下动脉盗血综合征的诊断。临床上治疗盗血综合征的方法目前主要依靠狭窄扩张支架置入术和动脉架桥术。支架置入术 因疗效好，易于操作，患者损伤少为临床上常用，如经股动脉途径失败可改用肱动脉途径常 可取得良好疗效。术后可使盗血综合征消失一段时间，但时间长了往往又会复发，原因可能 是尽管已行血管扩张及支架置入手术，但此处仍较其上下血管较细，流速较快，以致压 力低，造成”盗血”的出现。另一可能为山于盗血时间较长，健侧血管及交通血管相应扩张， 血流量
14、较大，压力较高，血流代偿性地向对侧血流量较少、压力较低处流去。考虑到盗血综 合征的代偿性质，只要患者无明显临床症状，可密切观察，不必特别处理。国外已有多例长 期临床随访显示运用支架置入术的长期疗效是可靠、安全的(6, 7)。【参考义献】1 Shadman R, Criqui MH, Bundens WP,et al.Subclavian artery stenosis: prevalence, risk factors, and association with cardiovascular diseases (J) J Am Coll Cardiol, 2004;44(3):61823.2W
15、right IA, Laing AD, Buckenham TM.Coronary subclavian steal syndrome: non invasive imaging and percutaneous repair (J) ,Br J Radiol, 2004； 77(917):4414.3Hofmann R, Kerschner K, Kypta A,et aLSimultaneous stenting of the carotid artery and other coronary or extracoronary arteries: does a combined proce
16、dure increase the risk of interventional therapy (J) ? Catheter Cardiovasc Interv, 2003； 60:3149.4Huston J, James EM, Brown RD Jr,et al.Redefined duplex ultrasonographic criteria for diagnosis of carotid artery stenosis (J) .Mayo Clin Proc, 2000;75(ll):113340.5Wu C, Zhang J, Ladner CJ,et al.Subcl avian steal syndrome: diagnosis with perfusion metrics from contrast enhanced MR angiographic bolus timing examination i
