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1、此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除二级医院等级复审汇报材料敬重的各位领导、各位专家、同志们：今日我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的 |精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料. * | * | * | * | |欢.|迎.|下.|载. 各位领导和专家来我院检查和指导工作；我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热闹的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮忙表示最诚心的感谢；我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体， 肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务；医院诊疗科目设有内科、外科、妇产
2、科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科；医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168 亩，总投资 3.12 亿元，现有在职职工1048 人，其中高级职称29 人、中级职称 243 人；总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区 26个，总建筑面积 10.05 万平方米；医院编制床位650 张；我院环境文雅， 园林式装修； 绿化率达到了 50% 以上， 给病人在诊疗后的疗养制造了一个优良环境；为了提高诊疗水平， 医院配备功能齐全的临床帮助科室，拥有德国西门子螺旋CT、美国 GE 高频胃肠 X 光机、意大利全自动生
3、化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安 X 光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护只供学习与沟通第 1 页，共 14 页此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除仪、超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、 CR、医学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻 |精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料. * | * | * | * | |欢.|迎.|下.|载. 醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160 多台（套）；目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋 CT、数字减影血管造影机（DSA ）、直线数字化
4、X 线摄影系统（ CR）、5 台彩色超声诊断系统，已间续投入使用；开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目；2021 年门（急）诊 140.55 万人次，住院 13.8 万人次，各类手术共 19372 台次，全年业务收入12.46 亿元，全年共接诊职工医保住院患者 13528 人次，新农合住院患者123521人次，发放新农合补偿金 16687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标；今年以来， 我院对比二级综合医
5、院评审标准（ 2021 年版）的要求， 全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成果；估计今年门诊量达到144 万人次，住院 14.2 万人次，手术台次突破 2万人大关， 全年总业务收入超过2亿元，入出院诊断符合率达到 98% ，病床使用率达到95.12% ，甲级病历率达到95% ，法定传染病报告率达到100% ，患者对医院服务中意度达到97% ，无任何一项拒绝指标情形，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情形汇报如下：只供学习与沟通第 2 页，共 14 页此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推动； 为确保我院申报
6、二级甲等医院评审工作顺当进行，我院详细落实了三项措施；（一）组织预备；第一成立了创建“二甲”医院工作领导小 |精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料. * | * | * | * | |欢.|迎.|下.|载. 组；由院长任组长， 各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级创建工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的详细工作；明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是其次责任人， 使医院创建工作在组织上得到了保证和落实；（二）思想预备；总院多次召开“二甲评审”动员大会和专 题部署会，让全院职工明白和熟识“二甲评审”对医院的重大意 义，并部署落实创建工作方案和支配
7、，全院动员，人人参与，要 求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的预备；（三）分解、落实标准；参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全治理与连续改进、护理治理与质量连续改进、医院治理、日常统计学评判）中的每一条细就进行逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟识把握标准要求，制订工作看法，分析对比标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出预备；通过扎实的预备工作，医院“二甲评审”领导小组对全院达 标的工作进行了三次自查；自查工作分专业进行，对自查的情形进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的看
8、法；改只供学习与沟通第 3 页，共 14 页此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除进补充过后再次进行检查；通过反复自查、改进使医院达标工作逐步趋于完善和达到标准；二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人； 针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，实行了“请进 |精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料. * | * | * | * | |欢.|迎.|下.|载. 来、走出去”的学习方法； 以等级医院评审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度；严字当头，严格执业资格，严格规范 财务治理，严格规范药品治理，严格落实医疗核心制度；坚持院 务公开制度， 坚持医院总值班制度；
9、修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准， 如医务股、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作治理、中间 终末质控、 患者安全目标治理等10 余项考核标准； 大力推行院科两级治理规章制度， 重大问题由院办公会争论、院委会与职代会争论打算； 各职能科室依据工作职责仔细履行职能督导检查，仔细落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的治理体系；在治理方面做到规范化、标准化、 制度化、科学化， 各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高；三、加强医疗治理，定期监督检查，关注质量，确保安全； 医疗服务质量是医院生存和进展的核心内容，多年来，
10、医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，留意奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全治理，提高服务质量确保医疗安全；1. 建立健全院科二级医疗质量治理组织，定期开展督导检查；我院成立医疗质量、医疗安全治理委员会，全面负责医疗质只供学习与沟通第 4 页，共 14 页此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除量治理，各科室成立了医疗质量治理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人， 使医疗质量治理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全； 医务股、护理部分别制定相关质量考核标准；成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评判和督导职能， |精.|品.|可.|编.
11、|辑.|学.|习.|资.|料. * | * | * | * | |欢.|迎.|下.|载. 每季度开展 1-2 次医疗、护理质量考核，并将考核结果准时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩；2. 加强基础质量治理，落实医疗核心制度；为加强基础医疗质量治理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨 论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，准时 作好相关的登记或活动记录；医疗技术水平、 医疗设备是基础质量的根本， 为此每年医院组织学术讲座20 余次，各科室每月开展业务学习 1-2 次；通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高；严格落实医疗质量和医
12、疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、 术前争论制度、 疑难病例争论制度、死亡病例争论制度、 交接班制度、 会诊制度、 手术分级治理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等；制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房， 着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原就、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量治理看法等；规范医疗文书： 重点是病历和处方的书写要符合病历书写只供学习与沟通第 5 页，共 14 页此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除基本规范，留意质量的评定，即诊断、诊疗方案是否相宜、准
13、时有效，病程记录能否准时反映病人病情变化及上级医师查房情形；医院将医疗质量、 医疗安全制度编印成册，临床每位医务人 |精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料. * | * | * | * | |欢.|迎.|下.|载. 员人手一册， 定期组织医务人员特别是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性；3. 全面推行患者安全目标治理；推行患者安全目标治理是确保医疗安全的重要措施， 今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标治理， 并纳入医疗质量、 安全考核指标， 纳入了责任追究， 与科室及个人绩效工资挂钩； 医务股制定 20 余项患者安全目标治理
14、制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准； 各临床科室严格执行查对制度， 提高医务人员对患者身份识别的精确性，建立危急值报告制度、 医嘱制度与执行流程；手术科室实施手术安全核查与手术风险评估， 建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序， 有防范制度与防范措施；近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒大事；未发生一例手术部位识别错误；4. 加强医疗技术临床应用治理，依法执业；为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实医疗技术临床应用治理方法和相关医疗技术临床应用治理规范；建立了医疗技术准入治理制度、手术分级治理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录；每级医师只能作相应级别的手术；开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级
