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1、设置社会医疗机构申请书福田区 卫生和人口计划生育局：根据医疗机构管理法规的有关规定，我单位（或本人）拟 申请设置一闫军曰腔 诊所，该医疗机构拟选址在深圳市 深圳市福田区益田村10栋 ,请予以受理。联系人：闫军 联系电话：13548462156附件：1、设置单位（人）的基本情况2、拟设医疗机构的基本情况3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况设置单位（人）闫军 （章）法定代表人（签字）：闫军2013年 5月 5日设置单位（人）的基本情况设置单位（人）闫军地址深圳市福田区益田村邮编 518000单位性质组织形式法定代表人身份证号经营范围注册资金营业执照或政府批文备注：说明：1、“单位性质”填：国营、集
2、体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他牛|的一项；3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。附表2：拟设医疗机构的基本情况医疗机构名称：闫军口腔诊所拟选地址：深圳市福田区益田村10栋所有制形式： （1）全民 （2）集体 （3）私人（4）中外合资合作 （5）其他 （）组织形式：（1）有限责任公司 （2）股份有限公司（3）合伙（4）个人独资企业 （5）其他 （）服务对象：服务方式： 口门诊 口急诊 口巡诊 其他诊疗时间：8:00-18:00占地面积：10平方米建筑面积：80平方米建筑面积中业务用房面积：80 平方米资金总计：20万元；固定资产：15万元；流动资金5万元科室设置：口腔科拟设医疗机构主要负责人的基本情况姓名闫军性别男出生年月1984.10.12专业口腔技术职称初级学历本科学位学士毕业院校中山大学毕业时间 2005.07医师资格级别执业医师类别口腔医师资格证书编码 24065484212312户口所在地居住地址非在职情况深圳福田 身份证号 44026519841012035深圳市福田区益田村离职简历：2001.09-2005.07中山医科大学口腔系 学生2005.08-2013.04 衍化U腔门诊部 口腔科 医师
