影响盆腔炎性疾病不孕患者腹腔镜治疗效果的多因素分析

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1、影响盆腔炎性疾病不孕患者腹腔镜治疗效果的多因素分析【摘要】目的 观察盆腔炎性疾病(PID)导致的不孕症腹腔镜手 术治疗效果，分析影响治疗效果的因素。方法同顾性分析北京 妇产医院妇科行腹腔镜手术并完成随访507例不孕症患者的病 历资料，其中PID导致的不孕患者共243例。结果 术后随访 1260个月，年龄2246岁，不孕时间117年。根据腹腔镜 探查结果，盆腔正常、PID、卵巢或盆腔子宫内膜异位症(EM)、 其他因素患者的妊娠率分别为59.5%、37.9%、44.6%、73.2%, 差异有统计学意义。经统计学分析，PID的不孕患者盆腔黏连的 程度、输卵管最低功能评分、术中出血量、手术持续时间及是

2、否 曾经采用宫内节育器避孕是影响手术后妊娠结局的重要因素，P 值分别为 0.002、0.000、0.003、0.042、0.030。经 Logistic 回归评估分析PID患者的输卵管最低功能评分及术中出血量是 影响手术疗效的主要因素。结论 输卵管最低功能评分越低，术 中出血量越多，盆腔炎性不孕患者腹腔镜术后的妊娠率越低。【关键词】不育，女(雌)性；盆腔炎性疾病；腹腔镜检查;妊娠率；治疗结果盆腔炎性疾病(plevic inflammatory disease, PID)是女性引起 不孕的最常见原因1,如何提高PID导致不孕患者的妊娠率成 为广大妇产科医师关注的焦点。近年来，腹腔镜越来越多地应用

3、 于女性不孕症患者的诊断和治疗。本文通过回顾性分析PID腹腔 镜手术治疗效果的相关因素，以期找到更好的治疗对策。一、资料与方法1. 一般资料：收集2003年11月至2008年6月在首都医科大学 附属北京妇产医院因女性不孕症行腹腔镜手术且资料完整的患 者共625例，电话随访1260个月，完成随访的患者共507例, 随访率81.1%。患者年龄2246岁，平均(31.23. 9)岁。不孕 时间117年，平均(4.22.8)年。不孕症的诊断标准参考乐杰 主编的妇产科学第七版，其中腹腔镜术中诊断为PID导致的 不孕共243例。详细记录病史患者年龄、不孕年限、采用宫内 节育器(IUD)避孕史，盆腔手术史、

4、人工流产史、是否有宫外孕 史及手术探查情况(盆腔病变、黏连程度、黏连范围、输卵管最 低功能评分、术中出血量、手术持续时间)。2. 术前准备：常规术前实验室检查无异常，月经干净后37 d 进行手术。3. 手术方法：患者取膀胱截石位，全麻下行腹腔镜探查+通液手 术。根据探查结果行相应的手术治疗(腹腔镜下行探查、盆腔黏 连松解术、输卵管伞端成形术及造口术、输卵管切除术)2。术 中常规冲洗盆腔及输卵管，术毕盆腔酌情放置生物蛋白胶，输卵 管内注入透明质酸钠防止黏连。4. 术后处理：常规术后抗炎、止血治疗，所有患者术后均无并 发症发生，如期出院。卵巢了宫内膜异位症（EM）患者酌情应用促 性腺激素释放激素类

5、似物（GnRH-a）治疗36个月。针对不同病 因嘱患者尽早怀孕、内分泌监测排卵或生殖门诊继续治疗。5. 输卵管最低功能评分系统3：反映的是输卵管的功能状态。 评分指标：输卵管伞端结构、输卵管活动度、输卵管黏连程度及 通畅程度。评分标准：（1）功能正常：输卵管活动不受限制、无 黏连、伞端结构正常、输卵管通畅（4分）；（2）轻度功能受损：伞 端结构正常、轻微可分离黏连、输卵管通畅或加压后通畅（3 分）；（3）中度功能受损：分离黏连后可见正常结构的伞端，黏连 中，可分离，输卵管通畅或加压后通畅（2分）;（4）重度功能受损: 伞端结构消失、黏连重、输卵管不通但成形术或者造口术后通畅 （1分）；功能丧失

6、：输卵管不通（0分）。6. 统计学分析：采用EpiData软件进行数据录入与管理,Excel 数据系统进行分类统计，SPSS 11. 5统计软件进行统计分析。计 量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，单因素分析采 用方差分析，多因素分析采用Logistic回归，以P0. 05为差异 有统计学意义。二、结果1. 不同盆腔情况的妊娠比较：腹腔镜探查盆腔正常（术中未发现 明显器质性病变)的患者131例(25. 8%) ;PID患者243例 (47. 9%) ;EM患者92例(18. 1%);其他因素(去除PID和EM的子宫 和附件因素)患者41例(8. 1%) o其术后妊娠率分别为59.5

7、%、 37.9%、44.6%、73. 2%,差异有统计学意义(P0. 05), PID的术 后妊娠率最低，见表1。表1不同盆腔探查情况的术后妊娠率 比较2. 盆腔疾病的相关因素及治疗效果：IUD放置史、人工流产史、 反复阴道炎史、异位妊娠史、输卵管手术史等病史的不孕患者与 否认相关病史的患者进行比较，盆腔探查PID所占比例明显增高 (P0. 05)。不孕患者既往是否放置IUD对腹腔镜手术后的妊娠率 有显著性影响(P0. 05)。见表2o3. 243例PID的患者术后妊娠结局的影响因素：经单因素分析, PID的不孕患者术后妊娠与黏连的程度、输卵管最低功能评分、 术中出血量、手术持续时间及是否采用

8、IUD为避孕方式均有关 系，P 值分别为 0.002、0.000、0.003、0.042、0.030。与不孕 类型、输卵管手术史有无、异位妊娠史的有无、患者的年龄、不 孕年限及盆腔黏连的面积无关(P0. 05) o曾经采用IUD未避孕方 式者、盆腔黏连属非常致密黏连、术中出血量超过30 ml、手术 持续时间超过60 min、输卵管最低功能评分显示输卵管中重度损伤及功能丧失的术后妊娠率明显降低，差异均有统计学意义(P0. 05) o见表3。经Logistic回归综合分析，输卵管最低功 能评分、术中出血量有统计学意义，其OR分别为1.759、1.828o 见表4。三、讨论PID在盆腔探查中所占比例

9、最高，其术后妊娠率最低。近年来， 女性不孕症的发病率在不断增加，在不孕症夫妇中，女方原因引 起的不孕占60%,而在女性不孕的原因中输卵管因素又占 33%4。侯勇丽等5报道PID为女性不孕症患者的首要原因， 约占不孕患者的44. 6%o本研究显示PID所致的不孕症占盆腔疾 病的47. 9%,其术后妊娠率最低，为37. 9%。因此，针对PID导 致的不孕症的治疗至关重要。而IUD放置史、人工流产史、反复 阴道炎史、异位妊娠史、输卵管手术史的不孕患者盆腔探查PID 所占比例明显增高。当输卵管发生炎症时，其最狭窄的部分及伞 端很容易发生黏连或完全闭锁，因而造成不孕。炎症如经子宫内 膜向上蔓延时，首先发

10、生输卵管内膜炎。输卵管内膜肿胀、间质 充血、水肿及大量中性多核白细胞浸润，重者输卵管内膜上皮可 有退行性变或成片脱落，引起输卵管管腔黏连闭塞或伞端闭塞， 如有渗出液或脓液积聚，可形成输卵管积脓，与卵巢黏连形成炎 性包块。另外，不孕症患者的免疫细胞进行重新调整以适应变化的内环 境，心理等方面的压力亦会引起免疫功能发生不同程度的变化， 致使免疫功能降低或存在不平衡状态。大量研究表明，输卵管的 功能与微环境的周期调节密切相关，任何导致输卵管微环境中物 质变化及结构和功能的异常都可能导致不孕症的发生6。输卵 管液中各种成分对精子、卵子在输卵管内的迁移、停顿和经历受 精前的生理、生化改变及受精卵和胚胎的

11、早期发育等都有相当的 影响，其中细胞因子成分起到至关重要的作用。因此，青春期前 后应加强女性性生理及卫生教育，预防阴道炎的发生，同时应规 范阴道炎的治疗，以免延误治疗和造成医源性的感染扩散，引发 盆腔炎。并加强避孕指导，减少意外妊娠导致的人工流产。预防 PID的发生，即可减少女性不孕症的发生。表2不孕患者盆腔 疾病的相关因素表3 PID不孕患者术后妊娠结局的单因素分析 表4 PID不孕患者术后妊娠结局的多因素分析PID患者的输卵管最低功能评分、术中出血量是影响腹腔镜治疗 效果的主要因素。治疗PID所致不孕的关键是正确分析和评价输 卵管的结构和功能及其与盆腔病变的关系。本研究提示：输卵管 最低功

12、能评分及术中出血量是影响不孕患者腹腔镜治疗效果的 主要因素。输卵管最低功能评分是对输卵管功能状态的综合反 映，其包括输卵管伞端结构、输卵管活动度、输卵管黏连程度及 通畅程度。评分越低提示输卵管功能越差，而输卵管通畅是受孕 必不可少的条件之一。在自然受精的过程中，输卵管起着重要的 通路作用。当卵了从卵泡中排出后，输卵管蠕动使伞端接近卵巢, 靠其突触抚触及上皮细胞的纤毛摆动来捕捉卵细胞进入输卵管 后完成受精及运送至宫腔。病变后的输卵管，其伞端解剖组织的 完整对恢复输卵管的功能及与卵巢的结构关系具有至关重要的 作用。通过腹腔镜手术，术后能明显提高输卵管最低功能评分， 提高妊娠率。术中出血量的增多主要

13、与盆腔黏连程度密切相关，非常致密的黏 连组织间的正常界限消失，新生血管形成，在分离过程中损伤血 管造成出血多，在止血过程中过度的电凝止血乂造成电凝组织的 坏死，手术时间延长、局部的缺血、血块的残留均可抑制纤溶活 性，或防范渗血造成血块的残留均导致术后黏连的再发生，影响 手术效果。因此术中出血量增多的患者，其黏连致密，术后的妊 娠率较低。【参考文献】1 陈玉清，姚书忠，江红叶，等.女性不孕症合并盆腔粘连腹 腔镜诊治临床分析.中国妇产科临床杂志，2008,9(3)： 184-186.2 Nutan Jain.岳天孚，译.妇科内窥镜手术图解不孕症 和妇科手术.天津：天津科技翻译出版公司出版，2006

14、.3 冷金花，戴毅.腹腔镜在输卵管不孕诊治中的作用.实用妇 产科杂志，2006, 22(12)： 707-709.4 曹云霞，唐志霞.输卵管性因素不孕的诊断和治疗策略 J/CD.中华临床医师杂志：电子版,2009,3(11)： 1815-1822.5 侯勇丽，郝敏.腹腔镜诊治病因不同不孕的疗效分析.现代 妇产科进展，2009, 18(2)： 136-138.6 Gon alves RF, Staros AL, Killian GJ. Oviductal fluid proteins associated with the bovine zona pellucida and the effect on in vitro sperm-egg binding, fertilization and embryo development. Reprod Domest Anim, 2008, 43(6): 720-729. 18484958作者：段爱红卢丹作者单位：100026首都医科大学附属北京 妇产医院妇科