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1、小切口胆囊切除术218例的临床分析娄熙彬 王东阳 林琳（福建福州解放军第476医院外一科350002）【摘 要】目的 探讨小切口胆囊切除术（MC）的优点。方法 对218例小切口胆囊切除术予以临床分析，并与传统胆囊切除术（OC）、腹腔镜胆囊切除术（LC）进行扼要对比。结果 在具备开展OC条件的医院，开展MC安全可行的。 结论 MC具有安全性高、微创、恢复快、费用低、并发症少等优点，尤其值得 在基层医院推广。【关键词】微创；胆囊切除术；临床应用胆囊切除术是较为普通常见的外科手术，理想的外科手术是以最小的创 伤获得最大的治疗效果，而手术的创伤多来自手术切口和手术过程。为此：我院 自2006年以来共行
2、小切口胆囊切除术（Mini一cholecystectomy、MC） 218例, 无一例胆总管损伤。现汇报如下。1资料与方法1.1 一般资料2006年3月至2011年10月，共施行MC 218例，男78例，女140 例，年龄1682岁，平均42.6岁。术前诊断：急性胆囊炎胆囊结石63例，慢 性胆囊炎胆囊结石123例，胆囊息肉样病变32例。52例患者全麻，其余均为 连续硬膜外麻醉。1.2手术方法术前均行B超胆囊底与胆囊颈部连续解剖位置的定位，了解胆囊位置、 大小、有无积液及萎缩等情况，以此作为在术前判断手术操作之难易度及选择最 佳切口位置的必要检查。麻醉方式：根据患者体态（胖、瘦）选择持续硬膜外麻
3、 醉或全麻。切口选择在右肋缘下lcm,做平行于肋弓的斜切口，切口以第九肋 下缘与腹直肌外缘相交处为中心，长46 cm,也可选择劍突下右旁开2 cm直 切口。分开腹肓肌进腹，用腹纱隔开胃肠，如胆囊周围有粘连则予以先分离，显 露术野。用卵圆钳或鼠齿钳钳夹胆囊底部，向下、向外牵拉，而后用直角拉钩分 别向下向内牵拉，显露胆囊颈部，解剖calot三角区，游离出胆囊动脉、胆囊管 并分别予以结扎离断。酌情行顺行或逆行胆囊电凝切除。胆囊残留浆膜处如有渗 血，则予以电凝止血。术毕不置引流。腹壁切口按解剖层次逐层各缝34针。2结果木组218例MC中行择期手术155例，急诊手术63例。手术时间； 平均3540 mi
4、n。住院时间；平均5d。无术后出血、胆漏及腹腔感染，无胆总 管损伤。术后效果满意，患者认知度高。在临床上有良好的应用价值。3讨论胆囊疾病是一种常见、多发病。多年来，传统的开腹胆囊切除术(Open Cholecystectomy,0C)是治疗胆囊疾病的 经典手术，但0C创伤较大，而手术创伤可通过激活交感神经和刺激下丘脑一垂 体一肾上腺轴产牛促肾上腺皮质激素(ACTH)使肾上腺激素水平升高，由此促 进分解代谢，加速糖分解，使血压升高，产牛胰岛素抵抗，加剧应激反应，从而 增加了并发症及合并症的发牛率。患者术后恢复慢。随着外科微创技术的发展, 患者对手术治疗期望值的要求越来越高1,胆囊切除术式在近年来
5、也有了很大 的变化发展，尤其是腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy、LC)有 逐渐替代0C术式趋势。但腹腔镜胆囊切除术需要专门的医疗仪器设备和训练有 素的医牛，其经济安全性仍有待进一步检验2。在LC术中由于气腹机对机体造 成的干扰及出现皮下、纵膈气肿、气胸等并发症，对患者术后恢复均可造成一定 的影响。而0C的改良术式MC以其手术切口小而美观、患者机体创伤小、术中 失血较少、手术时间短、术后恢复快等优势，也逐渐成为胆囊切除的主要术式。 近年来，MC已作为卫生部“十年百项”计划的项目之一向基层医院推广4。因 此：在具备0C条件的医院均可施行。笔者认为MC、LC
6、均为微创胆囊切除术，但MC的优势是：手术过程均 在直视下操作进行，尤其是胆囊周围有粘连时，能较清楚地辨认粘连处脏器，从 而顺利分离粘连避免损伤。如遇其他意外情况，可随时延长切口进行处治。而 LC遇此情况时，则需中转开腹，尤其是遇较严重出血时，则有可能延误处治时 间。MC与LC比较无需人工气腹，当人工气腹的腹腔压力在10 15 mmHg时， 腹膜壁层、胃、结肠、肝脏、空肠、十二指肠的血流减少分别是60%、4054%、 44%、39%、32%、11%5,而MC手术过程中对腹腔内器官血供无影响。MC术 中可在胆囊床注射利多卡因以防止胆心反射；对麻醉方式的选择也更为灵活，而 LC必须在全麻下进行。MC
7、无需特殊器械，只要具备熟练掌握OC手术技能者均 可操作；并可用于急性胆囊炎手术。MC虽有诸多优点，但其切口小，术野窄而深，深部操作范围小，从而 也增加了手术操作难度，存在一定的并发症。因此在术中遇局部解剖关系不清, 尤其在胆囊急性期、萎缩性胆囊炎或胆囊颈部结石嵌顿、胆总管有探查指征者、 麻醉效果欠佳的情况下，不能一味追求小切口，以免造成肝右管或胆总管的损伤。 为确保手术的顺利完成及患者的安全，应果断延长切口进行相应的手术操作，以 确保手术安全进行。笔者认为行MC应注意以下几点：术前诊断必须明确，术前行必要的 影像检查(B超或CT)，以免遗漏其他脏器的病变。术前B超的胆囊定位：预 测手术的难易度
8、及切口的选择。确保手术的安全性，不一味追求小切口，要根 据术中情况随机延长手术切口，从而保证手术的安全。遇胆囊肿大者，应先进 行胆囊减压，以利术野的良好显露。术中如遇胆囊周围粘连，先予以分离，充 分显露出calot三角,解剖、游离出胆囊动脉、胆囊管，在确认胆囊管与胆总管 的解剖位置后，方可结扎并离断胆囊管，以免误伤肝右管及胆总管。综上所述；MC兼备了 OC、LC两者手术方式的优点，对患者机体创伤 小、术后恢复快、美学价值高、患者住院期短、费用低廉、具有较好的社会效益 及经济效益。在“传统胆囊切除术”熟练的基础上开展“小切口胆囊切除术”是 安全可行的。对不具备开展LC的基层医院具有实用性。参考文献1黄志强胆总管损伤：肝胆外科永久的议题J.中华普通外科杂志,2001,16(06):371-373. 金汉牛，李三荣,吕清泉.67例急性胆囊炎小切口胆囊切除术的体会J.华中医 学杂志,2008,32(5):215.3刘振祥小切口胆囊切除术640例临床分析J吉林医学杂2011,32(11):2181.4黄志强.外科手术M.3版.北京：人民卫生出版社,2005:103.李幼牛.腹腔间室综合征JJ.2010年普通外科新进展学术论坛会议资料汇编.2010:75.
