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1、妊娠期及分娩后强直性脊柱炎的4例临床报告【关键词】妊娠期 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)早期易于误诊，女性发病率相对较低1 o妊娠期及分娩后发病临床未见单独报道，本文就2002 年4月8日8月8日在宁夏同心县人民医院参加福建省扶贫医 疗队期间收治了 4例患者，现将诊疗体会报告如下。1临床资料本组诊断为强直性脊柱炎4例，均符合纽约诊断标准2 o年龄分别为20、24、25、29岁，妊娠期发病3例，发 病时间为妊娠期56个刀；产后发病1例，时间为产后1个月。 首发症状为腰部活动受限，紙骼关节区压痛，从单侧向双侧症状 逐渐加重，持续时间半月3个月，可伴轻度发热。经
2、中西医治 疗症状可缓解。以后症状多复发。复发的时间、次数、持续时间 不等。X线检查:常规X线(骨盆正位片+腰椎正侧位片)阳性者 3例，其中紙骼关节炎I级2例，II级1例。紙骼关节CT检查4 例均呈阳性，其中紙骼关节炎II级2例，III级2例。2例患者查 抗HLA-B 27 (-),血沉加快。2典型病例例1,女，29岁，因腰紙关节肿瘤，反复发作4年余，最近1 周加重来院诊治。4例病人在妊娠5个月时，岀现双競及腰部疼 痛伴轻度发热，7个月时症状加重，活动限，不能行走，并流产。 查体:T38C,体型消瘦。双肺散在干性罗音。双手指间关节无畸 形、红肿，有压痛。腰不能前屈、后伸及侧弯。紙骼部压痛，直 腿
3、抬高试验( + ), “4字试验( + )实验室检查:WBC15.3X10 9 /L, NO. 88,抗 “0” 500U,血沉 65mm/h, RF (-), C 反应蛋白 25. 4mg/L抗核抗体(-)，X线检查呈紙骼关节炎I级。拟诊为风 湿性关节炎，入院治疗半个月，效果不佳。后行中医治疗，中医 诊断为“产后风”，服中药(具体不详)20余天后，逐渐好转， 4个月后患者能站起来，1年后能走路。以后2年中复发2次， 表现为腰紙关节疼痛明显，但家属扶起时能行走且活动后症状减 轻。最近1年无复发，抗HLA-B 27 (-), CT检查呈紙骼关节炎 II级。例2,女，20岁，为病例1的亲妹妹，在妊
4、娠5个月时，出现 腰部及左侧紙骼关节疼痛，躺下时不能翻身，腿不能伸直;产后 1个月后岀现右侧紙骼关节疼痛，症状加重，活动受限，持续近 3个月来院就诊。病人曾因发热，左膝关节肿痛，肩背痛，双上 肢不能伸屈，伴晨僵，误诊为类风湿性关节炎。查体:T37C, 般情况好，贫血貌，双腿伸屈受限，腰不能前屈、后伸及侧弯。 骼悄压痛(+ )。实验室检查:WBC8. 7X10 9 /L, Hb95g/L,血沉 91mm/h,抗 “0” 500U, RF (-), C 反应蛋白 91mg/L,抗核抗体(-),抗HLA-B 27 (-)o X线检查:呈紙骼关节炎I级，CT检查 示舐骼关节炎II级;用先锋霉素，芬必得
5、、雷公藤多甘、柳氮磺 胺毗噪治疗，20天后血沉正常，能下地活动，紙骼关节功能改 善。例3,女，24岁，产后4个月，因轻度发热伴腰痛90d入院。 并有颈部疼痛，转颈不能，胸背痛、腰痛、不能翻身、不能行走, 卧床不起，有晨僵。查体:T37.5C, 般情况差，体型消瘦，心 肺无异常，胸部及紙骼肌肉附着点均有压痛，不能扩胸，腰不能 前屈、后伸及侧弯，不能下蹲。实验室检查:WBC7.0X10 9 /L, Hbl20g/L,血沉 93mm/h,抗“0”97. 2U, C 反应蛋白 83. 3mg/L, IgA4. 57g/L,类风湿因子20kIU/Lo X线检查:颈、腰、髓关节 表现为紙骼关节炎0级，CT
6、检查示紙骼关节炎II级。用先锋霉 素、芬必得、雷公藤多昔、柳氮磺胺毗噪治疗，21d后体温及各 关节功能均恢复正常，28d后血沉正常。3讨论紙骼强直性脊柱炎系原因不明的全身性疾病，多见于青少年， 基木病理改变为肌腱附着点炎症和紙骼关节炎。国外文献报道1 AS男性多于女性，男女比约为3. 510:1不等。近年国 内文献报道3, 4女性病例的发现率日趋增加，具体特点为：（1）发病 较男性少，临床症状轻，病变进展慢。（2）髓关节受累少致残率 低（3）容易累及外周关节，且为病变的首发部位。（4）颈椎、 耻骨及耻骨联合容易受累。（5） X线改变出现较迟，且各部位的 X线表现常为早期改变。本组报道4例妊娠期
7、及产后发生的强直 性脊柱炎，与报道有部分相同的表现，但确实存在一些不同。妊娠及产后发生的强直性脊柱炎5患者在女性强直性脊柱炎中占8%,多发生在妊娠后46 个月及产后6个月以内。妊娠及产后不能说是诱发因素，与20 30岁女性生殖能力最强有关，发病具有偶然性，妊娠与强直性 脊柱炎之间的相互作用的研究病例描述和小样本研究，无法提供 结论性的结果。产后6个刀岀现症状加重持续24个月，极个 别病例大多数可恢复到妊娠前状态;但对预后的影响，缺乏对照 研究，尚不能定论。本组患者均为第一胎妊娠，发病年龄小，主 要表现为紙骼关节炎，脊柱活动限，初发症状重;呈典型的炎症 性腰痛，可自行缓解，可反复发作。CT检杳均
8、发现紙骼关节炎 II级以上表现。妊娠及产后AS的诊断采用1984年修订的纽约标 准：（1）放射学标准，即双侧紙骼关节炎$11级或单侧IIIIV级。（2）炎症性腰痛是AS的主要临床特点，它与腰椎外伤、骨折等 引起的机械性腰痛明显不同。所谓炎症性腰痛，即指：40岁以前 发生腰腿痛/不适；隐匿发病；病程3个月；伴晨僵;症状于活动后 改善。关于紙韶关节炎的放射学检查，首选骨盆或紙骼关节正位 相X线平片检查，它是反映紙骼关节炎最简捷经济的手段。X线 平片对II级以上的典型紙骼关节炎诊断较易，但对II级和II级以 下的早期紙骼关节炎，由于技术条件、盆腔内组织、阅片者经验 等因素影响使诊断比较困难，容易造成
9、漏诊。此时紙骼关节CT 扫描或磁共振成像（MRI）6, 7则可提高敏感性，早期发现紙骼关节病变。CT能较满 意显示紙骼关节间隙及关节面骨质，发现X线平片不能显示的轻 微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变等。CT对AS早期诊断的价值目 前已被公认，尤其是对临床高度疑诊而X线表现正常或可疑者。 MRI能直接显示关节软骨及软组织，对早期发现紙骼强直性脊柱 炎很有价值。临床表现本病发病年龄在2029岁之间，腰痛是 本病最常见的症状，并符合炎症性腰痛的特点，患者都有腰痛且 卧床不起。肌腱（韧带）附着点炎症为此病的特征性病理变化， 其中1患者导致流产。另外符合女性AS患者病情发展较慢，预 后较好,这可能与抗HLA
10、-B 27阳性率低至少部分地相关8。本病的误诊率较高，常被误诊为风湿性关节炎、类风湿性 关节炎、腰肌炎、椎间盘疾病或紙骼关节结核，梨状肌、第三腰 椎横突综合征，应注意鉴别。其中X线较易混淆的疾病为：（1） 紙骼关节结核:症状重，男女发病率相等，单侧发病，血沉显著 增快。（2）青年期紙骼骨肪炎:X线片紙骼关节不规则增宽，但 无点状骨质破坏影，及软骨下硬化，多为单侧，血沉止常，症状 可自行消退。（3）致密性骨炎:女性，骼骨致密，紙骨正常，缺 少症状，血沉正常。治疗方法本病的病因不清，可能与遗传、外 界环境、免疫因素有关。治疗主张长期联合用药。药物包括非留 体类药物，病情改善药物如柳氮磺胺毗喘、氯唾
11、等。柳氮磺胺毗 呢的副作用较小，病情缓解后应给以维持量。因本病加重时多伴 有其他感染如呼吸道感染，故应同时应用抗生素治疗。参考文献1 Gran JT. A clinical comparison between males and femaleswith ankylos - ing spondylitisJ Rheumatol ,1985 ,12:126-1292 Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic cri - teria for ankylosing spondylitis:a proposal
12、for modification of the New York criteria .Arthritis Rheum, 1984, 27 (2) :361-3653王红，张杏书.女性强直性脊柱炎的临床研究.江苏医药杂志, 2002, 28 (6) :448-4494王进修，王丽.女性强直性脊柱炎的若干特点.中医正骨， 1996, 8 (3) :7-8.5施桂英.关节炎概要.北京：中国医药科技出版社，1992, 669-671.6曾庆馀，陈肃标，刘源，等.CT在强直性脊柱炎的早期诊断 随访中的应用中华风湿病杂志，1998, 2 (4) : 189-191.7 Kurugoglu S, Kanbe
13、roglu K, Kanberoglu A, et al.MRIappearances of inflammatory vertebral osteitis in early ankylosing spondylitis Pediatric Radiology ,2002 ,32(3) : 191-194.8曾宪国，刘湘源.女性与男性强直性脊柱炎对比研究.页学文 选，2001, 15 (6) : 132-134.作者单位：361004厦门大学医学院第一临床学院宁夏同心县人民医院放射科福建医科大学附属厦门第一医院厦门杏林医院厦门市第二医院(编辑海涛)作者：段少银马彦清勉飞郑剑涛池晓蓉郭氧马树峰马维民 基栋赵俊华
