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1、心律失常急诊治疗的进展心律失常急诊治疗的进展阜外心血管病医院阜外心血管病医院朱俊朱俊20102010年的新指南年的新指南心律失常指南更新年心律失常指南更新年 欧洲心房颤动处理指南欧洲心房颤动处理指南 美国房颤指南更新（美国房颤指南更新（2011） AHA心肺复苏与急救指南心肺复苏与急救指南 欧洲复苏理事会复苏指南欧洲复苏理事会复苏指南 AHA,ACCF预防院内尖端扭转性室速建议预防院内尖端扭转性室速建议以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容心房颤动的急诊处理心房颤动的急诊处理心肺复苏与心律失常处理心肺复苏与心律失常处理获得性长获得性长QT与尖端扭转性室
2、速与尖端扭转性室速2010 年年ESC 房颤治疗指南房颤治疗指南于于2010年年8月月28日日ESC大会公布大会公布房颤的急诊治疗房颤的急诊治疗在急性心律失常的处理中理念变化最大在急性心律失常的处理中理念变化最大药物的使用推荐有明显变化但定位更加清楚药物的使用推荐有明显变化但定位更加清楚2010 ESC房颤指南对药物治疗的观念变化房颤指南对药物治疗的观念变化明确了房颤治疗措施和目的关系明确了房颤治疗措施和目的关系 改善预后：上游治疗，抗凝改善预后：上游治疗，抗凝 改善症状：节律控制改善症状：节律控制 改善症状但可能也有改善预后作用：室率控制改善症状但可能也有改善预后作用：室率控制治疗的理念：治
3、疗的理念： 首要措施：改善预后首要措施：改善预后 改善症状：安全性第一改善症状：安全性第一房颤的自然进程和处理房颤的自然进程和处理房颤处理流程房颤处理流程2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新急性房颤治疗策略选择急性房颤治疗策略选择2010 ESC指南重要更新急性期治疗：首要措施急性期治疗：首要措施1.1.防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能根据症状确定室率或节律控制：根据症状确定室率或节律控制： 1. 1.转复节律（对于症状比较严重的患者）转复节律（对于症状比较严重的患者） 2. 2.紧急控制心室率（对于大多数患者）紧急控制心室
4、率（对于大多数患者）20062006年房颤指南治疗建议年房颤指南治疗建议转复时对抗凝治疗的推荐转复时对抗凝治疗的推荐I I类推荐类推荐1. 1. 房颤发作房颤发作4848小时以上或时间不明，无论用什么方法复律，小时以上或时间不明，无论用什么方法复律，推荐抗凝治疗在转复前至少推荐抗凝治疗在转复前至少3 3周、后周、后4 4周周(INR 2(INR 23) 3) 。(B)(B)2. 2. 房颤时间超过了房颤时间超过了4848小时又因血液动力学不稳定要紧急复小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注，律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注，使使AP
5、TTAPTT延长到对照值的延长到对照值的1.51.52 2 倍。与择期转复一样，至倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂少口服抗凝剂4 4周周(INR 2(INR 23)3)。(C)(C)3. 3. 对于那些房颤时间少于对于那些房颤时间少于4848小时，血液动力学不稳定（心小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。应因抗凝延迟。(C)(C)2010年年ESC房颤指南房颤指南房颤复律抗凝流程图房颤复律抗凝流程图主要变化：主要变化：紧急转复，紧急转复，无论房颤发生无论房颤发生多长时间，都多长时间，都要抗凝
6、（肝素要抗凝（肝素或或LMWH）ESC2010房颤指南转复时血栓栓塞的预防转复时血栓栓塞的预防I类推荐（摘要）类推荐（摘要）房颤超过房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗，前复方法，应该用华法林抗凝治疗，前3周后周后4周周（B）房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予予LMWH（C）房颤持续房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少推荐使用口服抗凝药至少4周
7、，与择期复律相同周，与择期复律相同（B）急诊房颤的血栓栓塞预防急诊房颤的血栓栓塞预防预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程理的日程 考虑复律时考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）（如胺碘酮） 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者急诊房颤急诊房颤室率控制还是节律控制室率控制还是节律控制根据症状确定室率或节律控制：根据症状确定室率或节律控制： 1. 1.转复节律（对于症状比较严重的患者）转复节律（对于症状比较严重的患者） 2. 2.紧急控制心室率（对于大多数
8、患者）紧急控制心室率（对于大多数患者）2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法I级：级：无症状无症状II级：级：轻度症状，日常活动不受影响轻度症状，日常活动不受影响III级：级：严重症状；日常活动受限严重症状；日常活动受限IV级：级：“致残症状致残症状”；不能进行日；不能进行日 常活动常活动2010 ESC指南重要更新房颤症状房颤症状 EHRA分级分级急诊房颤急诊房颤室率控制和节律控制室率控制和节律控制室率控制与室率控制与2006年无原则差异年无原则差异转复心律：
9、转复心律： 提出了急诊转复的治疗策略提出了急诊转复的治疗策略 药物转复推荐级别的变化药物转复推荐级别的变化新发房颤（新发房颤（48h）的处理流程）的处理流程不同临床情况的治疗策略选择不同临床情况的治疗策略选择急诊房颤转复时抗心律失常药的选择急诊房颤转复时抗心律失常药的选择有无器质性心脏病，有无心功能不全有无器质性心脏病，有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮有器质性心脏病只能选择胺碘酮其他药物主要从安全性和价格上考虑其他药物主要从安全性和价格上考虑“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effe
10、ct on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”药物转复药物转复AF2006与与2010年指南推荐级别年指南推荐级别药物药物给药途径给药途径转复率（转复率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA? 氟卡胺氟卡胺静脉静脉口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特静脉静脉71IAIIbA 普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉口服口服41-9194IAIAIAII
11、aB 胺碘酮胺碘酮静脉静脉40-60 IIaAIA心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用药物推荐级别变化的原因药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率较好。若未
12、转复也可控制心室率静脉胺碘酮在房颤中的使用方法静脉胺碘酮在房颤中的使用方法无论是转复还是控制室率，用法都是一样无论是转复还是控制室率，用法都是一样 负荷量：负荷量：5mg/kg，1小时给入小时给入 维持量：维持量：50mg/小时小时用药至转复（或宣布失败）或室率控制在用药至转复（或宣布失败）或室率控制在80-100次次/分分若需要，可接口服。若需要，可接口服。AHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用用法：用法： 负荷量：负荷量：150mg，10分钟给入。必要时刻重复分钟给入。必要时刻重复 维持量：维持量：1mg/分钟，分钟，6小时；
13、以后减为小时；以后减为0.5mg/分分维持维持24小时小时 总量不超过总量不超过2.2克克副作用：心动过缓，低血压，静脉炎副作用：心动过缓，低血压，静脉炎这一用法更像在一用法更像在宽QRS心心动过速中的推荐速中的推荐心房颤动的急诊处理心房颤动的急诊处理心肺复苏与心律失常处理心肺复苏与心律失常处理获得性长获得性长QT与尖端扭转性室速与尖端扭转性室速2010年年AHA心肺复苏和心血管急救指南心肺复苏和心血管急救指南在在2010年年AHA大会上公布大会上公布首个首个2010欧洲复苏理事会复苏指南欧洲复苏理事会复苏指南同时公布同时公布心肺复苏时心律失常的处理心肺复苏时心律失常的处理主要是室性心律失常的
14、处理主要是室性心律失常的处理基本理念和处理措施没有大的变化基本理念和处理措施没有大的变化药物的使用方法有少许变化药物的使用方法有少许变化高级心肺复苏中高级心肺复苏中的程序的程序20102010年指南与年指南与20052005年指南年指南没有根本区别没有根本区别宽宽QRS心动过速处理流程心动过速处理流程欧洲复苏理事会复苏指南欧洲复苏理事会复苏指南胺碘酮在宽胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法心动过速中的用法ERS心肺复苏指南心肺复苏指南胺碘酮胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在，根据患者血流动力学情况在10-60分分钟内给入钟内给入以后以后24小时静滴小时静滴900mg若心律失常复发时可以重复
15、若心律失常复发时可以重复150mg全天最大推荐剂量全天最大推荐剂量2克克以往没有提出以往没有提出过对稳定的定的心心动过速速给300mg负荷量荷量胺碘酮在宽胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法心动过速中的用法AHA心肺复苏指南心肺复苏指南负荷量：负荷量：150mg静注静注10分钟分钟需要时可以重复需要时可以重复24小时最大用量小时最大用量:2.2克克300mg的剂量伴有更多的低血压（溶剂所致）的剂量伴有更多的低血压（溶剂所致）新的水溶性胺碘酮已批准在美国使用，无此副作用新的水溶性胺碘酮已批准在美国使用，无此副作用心房颤动的急诊处理心房颤动的急诊处理心肺复苏与心律失常处理心肺复苏与心律失常处理获得性长
16、获得性长QT与尖端扭转性室速与尖端扭转性室速现代重要的概念现代重要的概念1966年年,法国学者法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提根据心电图特征而首先提出扭转性室速出扭转性室速 ( Torsade de Pointes， TDP)的概念的概念尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：是否伴有是否伴有QT间期延期延长，并有，并有间歇依歇依赖现象象 不伴有不伴有QTQT间期延长者诊断为多性室速间期延长者诊断为多性室速 伴有伴有QTQT延长者诊断为扭转性室速延长者诊断
17、为扭转性室速病例病例2窦性心律的心电图窦性心律的心电图Tdp持续发作持续发作间歇依赖现象间歇依赖现象QT间期，异常间期，异常u波随前一次波随前一次RR间期不等出现规间期不等出现规律的变化，即所谓短律的变化，即所谓短长长短周期变化短周期变化 长间歇后长间歇后QT更长，更长，T,u波异常更明显波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大的可能越大 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致齐所致 细小的细小的RR变化可引起很明显的变化可引起很
18、明显的T，u异常异常间歇依赖现象间歇依赖现象长间歇长间歇长间歇后的长间歇后的Tu波波短间歇短间歇短间歇后的短间歇后的Tu波波长间歇长间歇长间歇后长间歇后Tu，并诱发，并诱发TdpTdP发作发作间歇依赖性间歇依赖性T波波获得性长获得性长QT综合征的原因综合征的原因心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血心肌缺血 ，心肌炎，低体温，心肌炎，低体温代谢性 电解质紊乱（电解质紊乱（ 低钾血症低钾血症, 低镁血症低镁血症, 低钙血症），可卡因低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲或有机磷化合物中毒，
19、酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病主神经系统疾病药物性药物性QT延长延长可引起QT延长的药物抗惊厥药磷苯妥英 非氨酯抗组胺药氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑抗感染药金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔 多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔l Is
20、rapidine 尼卡地平消化系统用药西沙比利药物性药物性QT延长延长可引起QT延长的药物利尿药吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得定 Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛首要处理首要处理: :停用一切可能延长停用一切可能延长QT的药物的药物2006年指
21、南：年指南：I类推荐类推荐A级证据级证据询问患者最近用药的病史：穷追不舍询问患者最近用药的病史：穷追不舍审查患者现在正在使用的药物审查患者现在正在使用的药物 所有药物都要问：是否有延长所有药物都要问：是否有延长QT的作用的作用 对不了解的药物，需要查阅说明书对不了解的药物，需要查阅说明书要考虑药物清除半衰期的作用，特别是肝肾功能对药物要考虑药物清除半衰期的作用，特别是肝肾功能对药物代谢的影响代谢的影响考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾急诊处理：补钾补镁急诊处理：补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁（推荐静脉注射硫酸镁（IIaIIa类，证据级别：类，证据级
22、别：B B级）级）无论血镁水平如何，静脉注射无论血镁水平如何，静脉注射2g2g硫酸镁均是终止硫酸镁均是终止TdPTdP的一的一线药物，必要使可重复注射线药物，必要使可重复注射除非合并高血钾，否则都应补钾除非合并高血钾，否则都应补钾TdPTdP患者，血钾应补至患者，血钾应补至4.54.55.0 mmol/L 5.0 mmol/L （IIbIIb类，证据类，证据级别：级别：C C级）级）急诊处理：提高心率急诊处理：提高心率临时起搏：窦性心动过缓，高度或临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（度房室阻滞（I类类推荐推荐A级证据）级证据） ，或合并长间歇依赖，合并，或合并长间歇依赖，合并Tdp
23、（IIa类推荐类推荐B级证据）级证据）临时起搏，频率超过临时起搏，频率超过70次次/分，可能需要分，可能需要110120次次/分连续起搏分连续起搏在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者托品，异丙肾上腺素。后者 不宜使用过久，一旦有起不宜使用过久，一旦有起搏就停用搏就停用对获得性长对获得性长QT和和TdP的认识的认识获得性长获得性长QT和和TdP是可以预防和治疗的恶性心律是可以预防和治疗的恶性心律失常。如果正确识别和处理，患者可以避免发生失常。如果正确识别和处理，患者可以避免发生严重心律失常并得到救治严重心律失常并得到
24、救治鉴于其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有鉴于其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的救治知识掌握必要的救治知识同时要加强预防观念，及时识别高危患者和预警同时要加强预防观念，及时识别高危患者和预警心电图，采取必要的措施，减少其发生率心电图，采取必要的措施，减少其发生率多形性室速的特点多形性室速的特点一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征患者多存在窦速患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏
25、后直接诱发多形性室速处理与处理与TdP完全不同完全不同QT=400ms多形性室速多形性室速美国美国AHA/ACCAHA/ACC专家委员会专家委员会20102010年年2 2月公布了月公布了院内预防扭转性室速的专家建议院内预防扭转性室速的专家建议我国专家建议我国专家建议获得性长获得性长QT间期综合间期综合征的防治建议征的防治建议中国心血管病杂志2010年11月，第38卷，第11期急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理改善血流动力学是最重要的目标改善血流动力学是最重要的目标从急诊开始关注改善患者的预后从急诊开始关注改善患者的预后药物治疗仍占有十分重要的地位药物治疗仍占有十分重要的地位提高了对用药安全性的关注提高了对用药安全性的关注谢谢
