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1、DVT （深静脉血栓）的诊断与治疗：临床医生必读arbara Resnick, PhD，CRNP, FA AN, FAANP脉血栓（VTE）的界定VTE,特别是DVT和PE （肺栓塞），在临床病人、手术病人中相当普遍，但是病人通常对 此缺乏了解或对其高风险性缺乏认识。如果没有采取预防措施，24%的心肌挾塞患者以及超过 60%的局麻术后病人会引发深静脉血栓。DVT （深静脉血栓）在各种术后患者中的发生率不同, 觥部手术的发生率为59%,普通外科及神经外科手术的发生率为29%,妇产科手术的发生率为 19%,前列腺手术的发生率为11%。而且，对于美国成年人，更年期发生静脉血栓（VTE）的 比率为1.
2、5 （1.5/1000人），男性相对女性略低为1.4,黑人相对白人略高为1.6,每增长十岁其 发生率增加1.7o吸烟者、高血压患者、白血病患者、休息者和喝酒者未见增加静脉血栓（VTE）的风险。 年龄、种族、性别与静脉血栓（VTE）的发生有关系，上面有所提及。现行推荐措施鼓励护理 人员密切监护临床及术后病人静脉血栓（VTE）的发生，并采取预防措施。静脉血栓（VTE）的风险因素Turner-Biscossi将静脉血栓（VTE）的风险因索分为一级和二级，见表1。一级风险因索应 该采取完全的VTE预防措施。二级风险因索却不必采取完全的VTE预防措施。有些病人有VTE 多次复发史或具有形成血栓的倾向。表
3、2列出了形成血栓的原因，Turner-Biscossi建议对这类病 人无论是在什么情况下（英至是二级风险因素）都应考虑进行VTE预防。表1.静脉血栓风险因素一级风险因素二级风险因素大手术充血性心功能不全急性心肌梗塞早期静脉栓塞大的创伤卧床截瘫创伤肥胖癌症慢性呼吸功能不全脊髓损伤高龄骨盆骨折血液紊乱中心静脉导管术静脉曲张怀孕 雌激素治疗住院病人表2.血栓成因c蛋H缺乏，活性/抗原缺乏 s蛋H缺乏，活性/抗原缺乏 抗凝III缺乏活性c蛋白阻滞 抗磷脂抗体综合症Hyperhomocystinemia高胱氨酸尿纽织血浆酶原活性缺乏 血浆酶原活性抑制a2抗血浆升高DVT或PE的诊断DVT或PE的诊断因典
4、型症状通常不显现而变得困难。DVT最主要表现为肿胀、腿疼、红 斑、静脉曲张。为了确诊，客观的检测手段包括超声扫描、磁共振、血管造影及侵入性血管造 影术都可以考虑。PE患者典型临床表现为胸痛、昏厥、呼吸窘迫、右心衰、高血压、血循环障碍。其他的症 状还包括发烧、眩晕、心律不齐、轻微胸闷、咳血，权威诊断要靠V/Q扫描或血管造影。最新 研究还认为血浆D二聚物能够筛查VTE。血浆D二聚物对交叉纤维蛋白较为敏感。但是血浆 D二聚物不能用于精确诊断VTE,只对筛杳试验非常有用。VTE预防的困难尽管有如此众多的VTE患者，加Z这类临床疾病在诊断上的困难，使得预防措施还没有得 到认真实施。Turner-Bisc
5、ossi指出了诸多预防上的困难：临床医生的知识水平及意识、风险评估 的难度、研究上的贫乏、缺乏对所有类型病人或手术过程的涵盖、诊断手段的缺乏以及出于对 研究结果的考虑等等。研究结果及预防效果临床患者许多研究已经证明有VTE倾向的临床患者包括那些至少半天不能动的病人以及那些患有 心功衰竭、恶性瘤、截瘫的病人。所有这些研究表明使用肝素或低分子量肝素的患者DVT症状 有所减轻，比如每天注入20mg或40mg enoxaparin, 一般而言，高剂量的enoxaparin对预防VTE 更有效。综合诸多随机临床实验结果，Turner-Biscossi再次确认使川enoxaparin引发出血并发症 的病例
6、与未采取治疗措施的并发症病例并无差异。手术患者术后预防VTE尤为关键。大量实验都支持使用低分子量肝素,这些研究认为谶部术后、结 肠盲肠术示、腹部术示都应让病人采取预防措施。至于临床病人，在术前12小时和术后12小 时使用enoxaparin加皮下肝素一段时期，对预防VTE非常有效，出血并发症的危险程度在采用 enoxaparin加皮下肝索与不采用enoxaparin加皮下肝索Z间很相近。评估及预防建议欢迎与会人员审议并使用第六届胸科医师年会一致通过的建议。这些标准建议，在允许的 24小时-内，对实施紧急护理的手术病人应作出VTE风险评估。由Turner-Biscossi提供的实用且 简单的监测
7、VTE风险因索的工具见表3。表3.手术病人发生血栓风险因素的评估4160岁6170岁（2因素）70岁以上（3因素）围产期超过72小时有深静脉血栓/肺栓塞史（3因素）静脉曲张肥胖术后6个月内长期卧床（72小时）心肌梗塞充血性心衰创伤Crystalloid infusion外伤预期手术超过2小时骨盆手术/关节置换腿部水肿、溃疡、阻滞Malignancy怀孕肠绞痛急性感染激素治疗高凝结状态评分：评估患者所有的因素（每个因素分值为1,除非有额外标明）她进一步推荐了一些结论：根据病人的风险等级施以相应的预防措施。对风险等级的描述 如低等、中等、高等见表4。低等风险病人有1个风险因素，中等风险病人有2到4
8、个风险因 素，高等风险病人有超过4个的风险因素。低等风险病人建议使用弹力袜并鼓励早期下床移动; 中等风险病人建议使川弹力袜同时使用梯度压力仪或标准肝素；高等风险病人要积极使用弹力 袜和有选择地使用药物（比如肝素、低分了量肝素、法华令），压力仪也应作为辅助治疗措施。表4.手术病人发生VTE的风险因素风险等级风险鉴定治疗措施低等风险40岁以下 小手术 无其他风险因素早期运动中等风险小手术4060岁非大手术病人且无额 外风险因素40岁以下大手术病人且无额外 风险因索低分子量肝素 肝素ql2IPC高等风险60岁以下非大手术病人或有额 外风险因素40岁以上大手术病人或有额外 风险因索低分了量肝素 肝素q
9、8IPC最咼等风险40岁以上大手术病人并有早期 VTE、癌症或分子高凝结状态 髏关节或膝关节置换，锻部骨折 于术大外伤脊髓损伤低分子量肝索口服抗凝药IPC联合肝素或低分了量肝素VTE:静脉血栓；IPC:间歇式梯度压力仪VTE的治疗应用胸科大学的指导标准，Turner-Biscossi推荐了 VTE发生后的治疗措施。根据病人风险 程度（见表5）,治疗措施分别适用于住院病人（例如急性或亚急性病人）、家庭护理病人、需 照顾的病人、需长期护理的病人。表5对DVT出院患者，适宜采取护理措施适宜采取护理措施不适宜采取护理措施近端DVT或末端DVT 年龄超过18岁用药和血液动力学稳定 愿意且能够出院大腿DV
10、T炎症有PE症状怀孕最近10天内有GI出血Positive stool guaiac出血紊乱最近两周有过大手术或大的外伤 有激素使用历史严重肾脏功能紊乱病态性肥胖非粘性风险DVT：深静脉血栓；PE：肺栓塞； GI：肠胃附录:对术后病人预防深静脉血栓的建议手术类型预防建议僦关节置换华法令，剂量可调肝素，低分子量肝素desirudin （一种抗凝剂）膝关节置换华法令，低分子量肝素，间歇式梯度压力仪IPC醜部骨折手术华法令，低分子量肝素神经外科手术间歇式梯度压力仪IPC,低分子量肝素，根据病人的风险状况大外伤间歇式梯度压力仪IPC,低分子量肝素截瘫脊髓损伤剂量可调肝素，低分了量肝素，间歇式梯度压力仪
11、IPC,用3个月下肢瘫痪间歇式梯度压力仪IPC联合低剂量肝素或低分子量肝素心肌梗塞治疗肝素，继Z低分子量肝素或间歇式梯度压力仪IPCModified from Gloviczki R Yao, JST, eds Handbook of Venous Disorders, 2nd ed London: Arnold,2001:230, Table 23.5对锻关节或膝关节置换病人，应由医生决定术后预防措施持续多长时间。对锻部骨折手术病人，如果创伤后24小时内完成手术则致命肺栓塞的危险性降低。病人创伤（意外撞击）引起脑出血（颅内出血）及那些防血凝药会引起不当的病人，建议单独 使用间歇式梯度压力仪。
