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1、新型农村合作医疗筹资机制问题的文献综述解月娇（南京医科大学07级木科生）摘要：新型农村合作医疗制度是从我国基木国情出发，是解决农民看病难看病贵问题的一项 重大举措，对于提高农民身体健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫的问题具有重要作用。 新农合作为一种新兴制度，木身存在很多缺陷尤其是其在筹资机制方面，国内诸多学者对此 都有深刻，客观的研究，木文提炼了一些学者的具有代表性的见解并作了简要评述。 关键词：新农合筹资机制筹资主体问题政策建议前B新型农村合作医疗制度，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体 和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度作为一
2、项近似社会保障的社会医疗保障制度，它是具有过渡性质的，从本质上讲，应属于我国社会 保障体系中的社会医疗保险，作为一项涉及到亿力农民切身利益的新兴社会医疗保障制度, 新型农村合作医疗制度绘我国政府实施新农村建设，构建社会主义和谐社会、贯彻“以人为 木”发展观、提高农民健康水平、实现城乡统筹协调发展的重要制度。新型农村合作医疗的 筹资机制包括筹集资金的数量，资金的来源，国家、集体、个人等各占多少比例，以及最适 宜的筹资方式等内容。具体的说，一个完整的新农合筹资机制应该包括参保对象、筹资 规模、筹资渠道、分扌H比例、筹资模式、筹资方式、筹资基数、筹资标准、筹资激励 等九个部分。目前，在新农合筹资机制
3、研究状况中，有众多的学者对新农合的筹资机制进 行研究，有的是从去观上对整个新农合筹资机制的研究，也有的是专门研究典型地区或单个 省份新农合的筹资机制问题。国内学者在研究新农合筹资问题时，多将重点放在筹资主体的 制约因素上。一般来讲，学者们的研究思路是，首先指出新农合在筹资机制各方面存在的问 题，其次找出导致问题的制约因素，在此基础上，提岀改进和完善新型农村合作医疗筹资机 制的建议，为构建一个更加完善、可行的新型农村合作医疗筹资机制提供决策的参考依据。 ,主体笔者将从筹资原则，筹资主体，筹资标准，筹资模式及筹资成木这四个方面来简介国内 备位学者对新农合筹资问题的研究进展。（1）新农合筹资原则研究
4、对现行筹资原则产生问题的研究多集中在自愿原则所引发的问题，孟宏斌（2007）认 为白愿参加新农合的方式看似公平，但实则引发两大问题，一是逆向选择问题，疾病的高危 人群成为参合的主力军，大大的削弱了新农合基金的抗风险能力。这里有一个实证，杨玲， 柯冬林（2006）通过对湖北省某贫困具的调杳发现，参加新型农村合作医疗的人口疾病发生 率远高于该地区的一般水平。另一个难题是自愿原则将贫困农民排斥在新农合Z外，而这些 人恰恰是新农合最需保障的人群，这也突显了我国新农合欠缺公平性。同样，对于公平，公 正原则，张琴（2008）认为，我国“一刀切”的筹资标准忽视了公平原则，新型农村合 作医疗在筹资标准的设定上
5、过于突出了平均原则，贫富农缴纳保费标准相同，缺乏对 贫农的经济保护。对于筹资原则现存问题，学者们提出了不同的解决方案。董忠波（2004）, 杨玲，柯冬林（2006）均认为，应变白愿原则为立法强制原则，给予新农合法律保障，明确个 人和公共部门备方的权利与义务，将新农合由准社会保障制度变为真正的社会保障制度。王 苑和，温薇（2010）独树一帜地提出了二级筹资方式即将|j愿筹资与强制筹资适度结合，强 制部分指参合农民必须缴纳的参合费用，H愿部分指在所有参合者共缴的基础上多缴纳的部 分，此等级基金能够为参合者分得更多补助提供机会，提高参合积极性。为了能够坚持公 平、公助、共享的原则，曾诚（2010）提
6、岀，在农民自愿的基础上，实行层级化筹集 机制，参合金分为不同档次，多缴纳多受益。对确有实困难的五保户和特困家庭。从 财政资金中切出一块，建立基础性救助基金，真正做到新农合筹资的公平性而不是平 均化。（2）新农合筹资主体研究对于筹资主体的研究，有的学者从个人，政府，集体，社会这四大筹资来源进行研究 的，有的学者则从相关利益主体博弈困境来分析新农合的筹资制约。杨家伟，肖艳，先 徳强，胡小濮,贾红（2008）,四川省南江县新型农村合作医疗服务中心,熊雅嬪（2010） 都认为：作为制度需求方农民的参合稈度是决定新农合制度运行成败的关键。对于农民筹 资难问题的成因：乔希玲，马姣（2009）认为，贫富分化
7、加剧影响了新农合筹资的稳 定。董忠波（2004）从政府、集体经济组织、农民等主体要素和制度效应角度分析了造成 筹资困难的原因。林小志,李士雪,李亚曼（2008）更多将问题矛头指向地方政府,指出， 其出现三大过失：地方政府财政出现“拆借”现象；地方政府岚接向农民身上摊派补助资金 或者延迟补偿受保群众；地方政府财政补助不到位。且以上学者在论文中均指出，集体 经济组织处于“空壳”状况。张琴（2008）则指出，从全国范围來看，作为筹资渠道 之一的集体支持并不适合作为一个普遍的、稳定的筹资来源予以考虑。对于那些集体 经济实力比较强的地区，集体扶持的能力则不可小视，可以力争确保这部分集体投入 的持续性;但
8、对于集体经济薄弱村则不能将集体补助的重任加在他们身上。马振鹏 孟秀焕（2010）认为，新型农村合作医疗制度的成功与否取决于政府（管理者）、农 民（需求者）和医疗机构（供给者）三方的合作。这三方在农村合作医疗制度中所承 担的角色不同，三方的利益在新制度中产生循环博弈，是一个复杂的、多方的利益博 弈过程。熊雅姑（2010）认为在政府、医疗机构和农民三方不同利益相关主体的博弈过程 中，两方联合.一方缺位，使得合作医疗的主体一一农民始终处于被动状态，此种筹资制度 对合作医疗的持续发展构成瓶颈制约。对于筹资渠道所存问题，曾诚（2010）总结的比 较全血，所提出的解决对策可行性，创新性较高。首先与诸位学者
9、的观点相同，他指 出，筹资主体备方应明确筹资责任，要加大政府资金投入力度，政府应承担主要 责任，省级财政应承担地方筹资的绝大部分份额。艮次，应当积极寻找社会筹资的切 人点。如国家可发行农民健康保障债券或农民健康保障彩票筹集资金，在国债收入中 安排一定数额用于农村健康保障等。最后，应当积极争取外部援助。我国的宁夏是利 用外援最早的省区乙一，通过利川外部援助，该地区的农民生活环境和医疗一卫生状况 都得到了很大的改善。在这里，我们不得不提到个人筹资部分的特殊主体一流动人口。 林小志，李士雪，李亚曼（2008）,杨玲，柯冬林（2006）等通过调研得出结论：流动人口 存在参合率较低且异地就更结算报销制度
10、欠妥的问题。对于农村流动人口的筹资问题的解决 办法，林小志，李士雪，李亚曼（2008）提出：可以实行原住地和T作地的两地新农合，在 工作地设立临时新农合账户。杨玲，柯冬林（2006）同时指岀：以家庭为单位参加新世农村 合作医疗的参与原则，忽视了农民家庭成员身份分化的现实，降低了制度的目标覆盖率。鉴 于此的解决方案是，改变以家庭为单位参加新型农村合作医疗制度的规定，对不同特征的农 村人口区别对待。（3）新农合筹资水平的研究考虑到农村经济的落后，农民收入水平普遍较低，我国农村健康保障的筹资水平较Z 城镇基木医疗保险也偏低,这种低水平的筹资也带来一些问题，最明显的就是低的补偿水平。 学者张琴（200
11、8）认为现有筹资标准定得偏低，导致新型农村合作医疗的保障水平不 高，使其在分散疾病风险、减轻农民疾病负担方面的作用有限。学者孟宏斌（2007） 同样认为低筹资水平决定的低补偿水平使合作医疗抵御疾病风险的功能大打折扌II，又 进一步抑制了农民的支付意愿，加剧了合作医疗筹资的难度。怎样制定科学合理的 筹资标准？张琴从创新机制的角度出发，建议实行以村、乡、县或市为最小单位来确 定筹资标准，而且每一个最小单位都可以提供多种筹资标准，不同的筹资标准则对应 于不同的补偿稈度，这样可以方便不同需求的群众进行H由选择权利。孟宏斌指出制 定筹资水平要综合考虑合作医疗资金需求（主要取决于农民年人均医药费用支出水平
12、 和补偿水平两个基木因素）及备筹资渠道的资金供给能力。并且要运用大数法则准确 地预测疾病发生的或然率，以此为依据制定出科学合理的的筹资标准，（4）新农合缴费模式的研究日前，我国大部分农村地区仍采用上门索费的方式，这种由国家行政行为，可能与新 农合“自愿原则”有悖，上门收费也增加了筹资成木，其带來另外一个弊端是垫资和套资 问题（张琴（2（）08）。由于很多地方把提高参合率作为考核，出现代替农民缴费的现 彖，为了挽救损失，利用种种手段套取新农合的医疗基金，中央政府和地方政府所拨 付的新农合经费就到了垫资者手里而农民却没有任何收益。有些新农合试点具体会到 传统缴费模式的弊端，因而采取了不同的缴费机制
13、。胡彬（2008）举例说明了几不同 的筹资模式实施方法及优缺点，包括以江苏省赣榆县为例的滚动筹资模式，以浙江省开 化县为例的储蓄转帐筹资模式，以安徽省岳西县为例的三定筹资等。其中，滚存式筹资是 江苏省赣榆县创造的一种新的新型农村合作医疗农民个人筹资方式，在农民自愿的前 提下，从补偿金中直接扣除次年参合资金的缴费方式。汪时东，橐其荣，汤质如，叶 宜徳，江启成（2007）通过实地调杳，对滚存式筹资方式产生背景、操作过程、运作 条件和 运行效果进行了分析，并提出了几个需要关注的问题。林小志，李士雪，李亚 曼（2008）也提出了一些好的建议：如第三方代收，即委托不同的机构如，电信，电业， 村一卫生室等
14、机构在农民办理相应业务时，缴纳新农合的费用。也可以从政府补贴中扣除，并 可以采取“先受益，后付款”方式来激发农民的参合积极性。结论总结上瓯的综述，本文认为，学者们对新农合筹资问题的研究比较深刻，也比较客观，能 够解决现实中的部分问题。他们主要强调了各个筹资主体在新农合制度中所应充当的角色和 担负的责任，普遍的结论是农民作为新农合的需方，他们的参与力度决定了新农合的成败, 所以要采取各样措施提高农民的缴费积极性，维护新农合筹资的可持续性：政府在新农合筹 资中应当起主导作用，应该加大支持力度，全血推行新农合制度；拓宽筹资渠道，创立多元 化的筹资机制。而对关乎农民缴费标准的筹资水平所作研究很少，但这
15、一问题恰好是我们更 应该关注的。再者，学者们没有借鉴国外关于农村医疗保障筹资的理论和实际经验，没有对 国外前沿的相关理论成果引起重视，也没有较好地学习其相关的具有可行性的方案，这样就 从一定稈度上减缓了新型农村合作医疗筹资制度研究和有效实施的步伐（龚开楠（2009）。 最后，笔者认为，学者们的研究方法过于单一，大多数只是做了理论研究，缺乏实证分析和 现场调查等研究方法，而且所提出的解决方案缺乏针对性，像我国这样一个地区发展不平衡 的国家，应当因地制宜地实施不同措施來解决新农合的筹资问题。笔者在前人研究的基础上, 以南京六合区为例分析当地的新农合筹资问题，看力解决在筹资水平方面的问题并且提出有
16、针对性的解决方案。希望能给国内有关研究作出贡献。参考文献：董忠波我国新型农村合作医疗的筹资问题云南社会科学2004（3）杨玲，柯冬林我国农衬社会养老、医疗保险制度研究一一以湖北省为例中南财经政法大 学学报2006 （5）孟宏斌新型农村合作医疗筹资困境及机制创新研究武汉理工大学学报（社会科学版） 2007, 20（4）汪时东，橐其荣，汤质如，叶宜徳，江启成新型农村合作医疗滚存式个人筹资方式研究 卫生经济2007, 26（1）杨家伟，肖艳，先徳强，胡小濮，贾红关于新型农村合作医疗缴费机制相关问题的思考 卫生事业管理2008, 25(林小志，李士雪，李亚曼新农合筹资血临问题的应对研究社区医学杂志2008 , 6 (2) 胡彬新型农村合作医疗制度筹资模式的分析 上海交通大学20080101张琴 新型农村合作医疗筹资问题研究基于机制创新的视角 贵州社会科学2008, (7) 乔希玲，马姣对新型农村合作医疗筹资问题的思考太原市委党校学报2009(4) 龚开楠新型
