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1、2型糖尿病血脂异常临床研究进展【关键词】2型糖尿病2型糖冰病现已经成为危書人类健康的重要疾病。2型糖丿斥病患者是心血管危险因素高度聚集人群。在美国胆古醇教育计划成人教育组指南（NC1P-ATP3）小，匕明确将糖床病视为冠心病的等危症1。血脂代谢异常是2型糖床病患者常伴的多项冠心病危险因素之一，积极纠正血脂代谢紊乱是降低2型糖尿病心血管事件的重要措施。现就近年來关于2型糖冰病血脂异常临床研究进展做综述。1 2型糖尿病血脂异常与心血管事件糖丿录病、高血压和血脂代谢紊乱是心血管病的3个上要危险因索。同时是心血管主要发病死亡原因。2型糖尿病血脂异常病人聚集了2个其中重耍的危险因索。罗马尼亚研究人员随机
2、抽取400名2世糖尿病患者，依据英国前瞻性 糖尿病研究（UK/DS）评估其10年致死性心血管病及致死性中风的发生风险。其中发现无新发心血管病的2型糖尿病患者发生冠心病的危险性为25.8%,其中致死性冠心病危险性为17.4%,其发病率较高，也有较高死亡率2。多省山心血管前瞻性队列研究（CMCS研究）对11个省山35飞4岁的自然人群共28594人进行了心血管因素调杏。结果显示，男女两性糖尿病患者合并血脂异常的比例明显高于非糖冰病患者，糖冰病患者与非糖床病患者相比，合并其他心 血管危险因素的比例也明显增高3 1I低密度脂蛋白胆固醇（10卜001-0是糖冰病患者最强的冠心病危险预测因子，可通过降低0卜
3、（：减少心血管疾病发生的危险。英国询瞻性糖丿斥病研究（UKPDS）证明，2型糖球病单纯血糖控制不能减少糖冰病人血管并发 症的H的。因为糖丿永病动脉粥样换化斑块的形成过程与代谢综合征的多个危险 因索相关，尤其常见的是血脂界常。心血管危险随101 -0升高而增加，随高密 度脂蛋白胆古I醇（HDL-C）下降而增加。在其他因索一致的情况下，10匕-（：升高 带來的危险因索远人于血压、糖化血红蛋白（HbAlc）和髙密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）O 0气每降低1圆。1几,可使心血管事件危险性降低36%;仙卜0每 升高0.1腿。1几，其危险性降低15%;册八1G每降低1%,其危险性降低15%4。可见，糖尿
4、病患者只要有01-（：轻微升髙就会对动脉粥样换化形成巨人 影响。在心脏保护研究（HPS）中,对LDL-C在125mg/dl的糖尿病亚组患者, 排除性别、年龄、糖化血蛋门的影响，进行降脂治疗屁 心血管事件发生率降 低了22%25%。对于01*0116呢/11的患者,心血管事件发生率下降了20%, 对于0卜（：123mg/dl提示心血管疾病风险升高。还有研究表明，糖尿病患者， 即使空腹TG水平正常，英心血管疾病发生的风险与餐厉TG水平升高有关。2 2型糖床病血脂代谢异常特点半数以上的2型糖尿病患者会合并有脂代谢异常，尤其是糖代谢控制不理想时。其典型的血脂异常表现为：髙16血症，接近正常或稍偏高的0
5、-0血症，低八4血症，小而密的1八及少而密的八和餐后高脂血症。其中，2型糖床病患者的血脂异常跟年龄、肥胖、饮酒、应川雌激索和糖床病、肾病有关。3 2型糖床病代谢异常治疗|=|标美国糖丿求病协会(ADA)2004年关于2型糖冰病的治疗指南提出降低IDL C是2型糖尿病降低心血管疾病危险的首要U标，治疗日标为LDL-C100mg/dl(2. 6mmol/L),对于年龄大于40岁，不论其基线水平高低，均鼓励应用他汀类药物使LDL-C降低30%以上9。欧洲的2型糖尿病临床指南指出无症状的2型糖尿病被认为具有很高的发生致死性心血管予件的危险，糖尿病患者的血.脂治疗更为严格，治疗目标是：LDL-C100m
6、g/dl(2. 6mmol/L)10。2005年发表的美国胆固醇教育计划-成人治疗指南(NCEP-ATP3)认为,糖尿病患者患冠心病的风险很高,糖尿病被视为冠心病的等危症。血脂的治疗目标是有糖尿病、无心血管病史者：LDL-C100mg/dl(2. 6mmol/L)；有糖尿病和冠心病史者：L叽-C70mg/dl(1. 8mmol/L)同时，糖尿病患者血糖浓度对脂蛋白水平影响较大，故强烈推存2型糖尿病每年至少检测1次八卜0、LDL-C、了0和总胆固醇(TC) lllo4糖尿病患者药物调脂治疗进展2型糖冰病患者经膳食治疗，控制体巫，应用胰岛索或II服降糖药控制血糖等对部分纠正血脂代谢异常。但若经上述
7、治疗，血脂仍未达标，尤其病人有严重的代谢异常或存在发展至心血管事件危险因索时,应及早进行调血脂治疗。美国糖尿病学会(ADA)血脂界常治疗疑议指出：降低10七-(：甘选他汀，第二选 择胆酸结合树脂或贝特类药物的非诺贝特。升高14首选贝特类，也可以选 择胆酸。降低了0选择贝特类，治疗混合性血脂异常（高101-和高10首选人剂量他汀类，第二选择他汀加贝特。可见他汀类和贝特类是临床较为 常见的调脂药物。4. 1他汀类药物他汀类药物可抑制梵甲戊二酰还原酶，减少胆固醇的生成，上调101受体，同时还能稳定动脉粥样硕化斑块，具抗炎抗血栓功能，为 高10卜0治疗首选。而降低6 （:是治疗糖尿病血脂异常的首要靶目
8、标。在心 脏保护实验（IIPS）5中，针对100：高的病人，采用辛伐他汀治疗，每日40mg,观察5年，发现糖丿求病人服用辛伐他汀5年可使冠心病爭件减少27%, 中风卜降24%,北欧辛伐他汀生存实验（4S）针对有心血管病史及明显高101-R 者，采用辛伐他汀20、0呢治疗。随访5. 4年，研究心血管事件终点，结果发 现总死亡率、心血管事件病死率，主耍冠脉事件均明显卜降。研究还对4444名 受试者中438名糖尿病患者进行-冋顾性亚组分析发现，玄伐他汀能使糖尿病患 者发生冠脉事件危险下降55%13。以上人规模实验均证实他汀类药物调血 脂的临床益处。特别是LDL-C水平明显降低可显著减少心血管事件发生
9、。2004年8月发表的阿托伐他汀糖冰病协作研究14 （CARDS）是第一个设计在单纯2型糖尿病患者中进行的评估对主要心血管事件级预防作用的前 瞻性研究。其入选28阴例4075岁的2型糖床病患者，无心脏病和脑卒中的病 史，空腹10卜（：4. 1厂皿01几:TG6. 78mmol/Lo随机分为阿托伐他汀每天 KT治疗组1428例，安慰组1410例。其观察的主要终点是心血管事件。实验 观察结果，心血管事件发生阿托伐他汀组为134例，安慰纟R为189例。前者较 后者下降32%。其中急性冠心病事件危险降低36%;冠脉血运重建（冠状动脉搭 桥术或冠状动脉腔内成形术）危险降低31%;脑卒中降低31亂 而且无
10、论患者血 脂水平高或低，均明显受益。提示2型糖尿病患者在LDL-C无显著升高情况下, 服川他汀类药物，亦对安全地降低心血管事件和脑卒中危险。支持在糖丿求病患 者中尽早应用他汀类药物进行调脂治疗以降低心血管疾病发生率。众多研究还表明，他汀类药物在与贝特类药物、游离腹酸、人剂量的烟酸 等的联合应用均収得积极的疗效15 他汀类药物除显著的调脂作用外，强 化他汀治疗可降低（：反应蛋白，具有抗炎、抗血栓作用。新发表的REVERSAL研 究对LDL-C与C反应蛋H对疾病进展的关系进行研究，结杲显示强化他汀治疗可显箸减缓冠心病动脉 硬化的进展，这与其降低0反应蛋片有关16。口前，他汀类药物己成为一 线治疗药
11、物，关于其药物使用起始剂最和强度，不同剂最的安全性和冠心病风 险受益等，还有待于进一步探讨和研究。4. 2贝特类药物研究进展贝特类药物升高作用优丁他汀类，降TG作川尤为突出，同时川降低纤维黃白原和纤溶酶原激活物等冠心病危险因索 17。2型糖尿病血脂异常最常见的就是高了0和低肋血症。因此，对于 10K正常的2型糖尿病患者，若高1威低卜（：血症，均对选择贝特类药物 治疗。在以前发表的赫尔辛基心脏研究（HHS）中，冠心病事件的发生与16升 高相关,也和仙14 F降有关。吉非罗齐治疗5年能使冠心病事件F降34%, 而且在糖尿病人中，使用吉非罗齐治疗效果更明显。糖丿求病动脉粥样硕化T预 研究（DATS）
12、 18是一项与册1合作的研究的安慰剂对照，双有，随机临床 实验。治疗组为非诺贝特（力平之）200mg/d,对照组为安慰剂。共384例,观 察时间平均为3个月。2000年7月发布结果。非诺贝特组动脉换化的进展减轻 T40%a在糖尿病的二级预防研究美国退伍军人管理局肋卜0研究（V1-H1T）中发现，贝特类药物对低八匕-的糖丿求病患者衣治疗厉发现，可明显增高仙卜0水平。对比安慰剂，对丄要心血管事件的发生对有预防作川，对降低冠心病死亡率(41%),减少中风率(40%) 19。2000年开始进行的有关贝特类药物的临床实验还有微粒化非诺贝特丁预与减少糖尿病事件(FIELD)试验，是迄今为上规模最人的关注2
13、型糖尿病患打贝 特类药物的临床研究。研究共纳入有心血管的2型糖尿病患者9795名，其中 2131名患者既往有心血管疾病史，7664名患者无心血管病史，采用微粒化非诺 贝特200嗎或安慰剂进行研究，比较不同治疗对冠脉及其他血管事件发生率的 获益普异。2005年在一会议上公布了应用非诺贝特预防治疗糖丿亲病患者首次 非致死性心梗或冠心病死亡的联合发生率无显著获益，但二级终点中主要心血 管事件显著降低(从13. 9%降至12. 5%, 0. 89, 0800.99, P=0. 035),其中包 括了冠脉重建减少21%。同时亚组分析发现，既往无心血管病史的糖冰病患者 和年龄较轻的患者(65岁)是非诺贝特
14、干预治疗最终的受益者。既往无心血 管病史的糖丿录病患者心血管事件发生率降低了 19%(P二0.004)；年龄65岁的患者心血管事件发生也减少了20%o研究中部分患者同吋使用了他汀类和贝特类药物，并没有不良反应事件发生。FIELD研究是首个针对2型糖尿病患者进 行的贝特类药物人型干预性临床试验，其结果显示了无心血管病史糖冰病患者 因之获益的明确而有力的证据，也为他汀类和贝特类药物联用治疗糖尿病患者 的效益提供了一些数据。而且，对于贝特类药物副作川和安全性以及同其他降 脂药物联合运用等还需进一 步研究。5现状及目标人量循证医学证据均提示，2型糖尿病患者需立即进行调脂治疗，并须持之以恒。但许多患者均未引起重视20 0美国国家健康调杏表明，糖尿病病人中风或心肌梗死存活者中I,DL-C达标率不到25%。无大血管病变人群使用他 汀调脂治疗比例更低。仍需患者、医生共同努力。针对2型糖尿病患者，不仅 血压、血糖耍求达标，也应合理纠正血脂紊乱。血脂达标对患者降低心脑血管 事件发生率、病死率有重耍意义。参考文献1 Cleeman JI. Executive summary of the third repo
