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郑州大学第一附属医院临床学科首席专家遴选申请表姓 名：科 室：郑州大学第一附属医院2012年9月填表说明：1. 如所设栏目填写内容较多，可另附页；2. 符合首席专家遴选条件项请提供相关证书复印件。申请人基本情况介绍姓名出生年月学历职称职务符合首席专家条件：主要业绩简介（近三年医教研主要工作）专业技术和学术成效（旬括质量和数量、承担或完成的各级各类重要 项目、课题，发表论著，获得成果、专利、奖励等）及在省内外的地 位和影响力推荐审批意见所在学部意见学部主任签名：年 月 日 公示情况（盖章） 年 月 日专家评审会意见评审委员会负责人签字：年 月 日
