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1、项冃登记号项目序号四川省基层卫生事业发展研究中心课题项目类别学科分类课题名称课题负责人负责人所在单位填表日期四川省基层卫生事业发展研究中心2019年2月修订申请者的承诺：我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。 如获准立项，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守四川省基层卫生事业发 展研究中心的相关规定，按计划认真开展研究工作，取得预期研究成果。四 川省基层卫生事业发展研究中心有权使用本表所有数据和资料。课题负责人（签章）年 月 日填表说明一、本表请用计算机打印或钢笔准确如实填写各项内容，书写要清晰、 工整。二、封面上方代码框申请人不填，其他栏目请用中文填写，其中“学科 分类
2、”填写一级学科名称，“课题名称” 一般不加副标题。“职务”指申报人 所担任的学术团体中理事及其以上的职务。申请者签章处，不得用打印字代 替。三、申请书报送一式3份，其中1份原件，2份复印件。原则上要求统一 用A3纸双面印制、中缝装订。四、四川省基层卫生事业发展研究中心通讯地址：四川省南充市顺庆区 涪江路234号川北医学院四川省基层卫生事业发展研究中心，邮政编码： 637007,联系电话：0817-2233030,电子邮箱：scjcws。课题名称主题词项日类别A.重点项目 B. 一般项目C.青年项目D.自筹项目E.委托项目学科分类研究类型A.基础研究B.应用研究 C.综合研究D.其他研究负责人姓
3、名性别民族出牛-口期年月日行政职务专业职务研究专长最后学历最后学位担任导师A.博士生导师 B.硕士 生导师 C.未担任导师工作单位办公电话移动电话电子邮箱科研管理部 门联系人联系电话科硏管理部 门通讯地址省市（县）街（路）号邮政编码主要参加者姓名出生年月专业职务学位研究专长工作单位本人签字预期成果A专著B译著C论文集D研穽报告E工具书F电脑软件 字数（单位:千字）计划完成时间申请经费（单位：万元）二、课题论证1.本课题国内外研究现状述评，选题的价值和意义。2.本课题研究的主要内容、基本观点、研究思 路、研究方法.创新Z处。3.前期相关研究成果，开展本课题研究的主要参考文献。限4000字以内。说
4、明：前期相关研究成果中的成果名称、成果形式（如论文、专著、研究报告等）须与课题论证 活页相同，活页中不能填写的成果作者、发表刊物或出版社名称、发表或出版时间等信息要在本表中 加以注明。与本课题无关的成果、承担的各类项目不能作为前期成果填写；课题负责人和参加者的成 果分开填写，合作者注明作者排序。申请人的成果不列入参考文献。三、完成项目研究的条件和保障1.课题负责人的主要学术简历、在相关研究领域的学术积累和贡献；2.课题负责人前期相关研究 成果的社会评价（引用、转载、获奖及被采纳情况等）；3.完成本课题研究的时间保证、资料设备等科 硏条件。四、经费预算序号经费开支科目金额（元）序号经费开支科目金
5、额（元）1728394105116合计年度经年份年年年年费预算金额（元）五、课题负责人所在单位审核意见申请书所填写的内容是否属实；该课题负责人及参加者的政治和业务素质是否适合承担本课题的研 究工作：本单位能否提供完成本课题所需的时间和条件：本单位是否同意承担本项目的管理任务和信誉 保证。单位公章年 月 日科研管理部门公章年 月 日六、四川省基层卫生事业发展研究中心评审意见学科组人数实到人数表决结果赞成票反对票弃权票建议资助金额主审专家意见万元学科组意见万元主 审 专 家 建 议 立 项 意 见主审专家签字：评审组长签字：年 月 日年 月 日七、四川省教育厅审核意见对课题负责人所在单位意见的审核意见；是否同意四川省基层卫生事业发展研究中心学科评审组评 审；其他意见。单位公章年 月 日
