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1、第五章护理治理与质量连续改进一、确立护理治理组织体系评审标准评判要点5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标治理，和谐与落实全院各部门对护理工作的支持，详细措施落实到位；36 /355.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织治理体 系，对护理工作实施目标治理；【C】1. 有在院长（或副院长）领导下的护理组织治理体系，定期专题争论护理治理工作，实施目标治理；2. 依据标准配臵各层次护理治理岗位和人员，岗位职责明确；【B】符合“ C”，并落实岗位职责和治理目标，对各层次护理治理者有考核；【A】符合“ B”，并护理治理体系惯性有效运行；5.1.1.2医院有护理工作中长期
2、规划、年度方案和年度总结；【C】1. 有护理工作中长期规划、年度方案，与医院总体规划和护理进展方向一样；2. 相关人员知晓规划、方案的主要内容；【B】符合“ C”，并有措施保证落实护理工作中长期规划，有效执行年度方案并有总结；【A】符合“ B”，并有对规划和方案落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到连续改进护理工作；5.1.2 执行二级（医院 -科室）护理治理组织体系，逐步建立护理垂直治理体系，依据护士条例的规定，实施护理治理工作；5.1.2.1执行二级（护理部 -护士长）护理治理组织体系；【C】有建立护理垂直治理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理治理；【B】符合“ C”，并二级
3、（护理部 -护士长）护理治理组织体系，有效运行；【A】符合“ B”，并1. 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他和谐机制；2. 对开放床位大于 300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长 - 护士长）护理治理组织体系；5.1.2.2依据护士条例的规 定，实施护理治理工作；【C】1. 依据护士条例的规定，制定相关制度，实施护理治理工作；2. 依法执行护士准入治理；171【B】符合“ C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情形的监督检查；【A】符合“ B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评判，有连续改进；5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任
4、制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者供应全面、全程、专业、人性化的护理服务；5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作 模式，明确临床护理内涵及工作规范；【C】1. 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与详细措施；2. 护士知晓本部门、本岗位的职责要求；3. 有统一治理的护士分级治理档案；【B】符合“ C”，并1. 有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行；2. 科室能定期自查、分析、整改；3. 职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改看法；【A】符合“ B”，并1. 有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效
5、；2. 对存在问题与缺陷的连续改进有成效；5.1.4 实行护理目标治理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与和谐机制；5.1.4.1实行护理目标治理责任制、岗位职责明确；【C】1. 有全院护理治理目标及各项护理标准并实施；2. 相关人员知晓上述内容并履行职责；【B】符合“ C”，并1. 科护士长负责落实本科护理治理目标及并按标准实施护理理治理；2. 护理部对科室护理治理目标、护理质量/ 数据执行有定期的检查、评判、分析、反馈，有整改详细措施；【A】符合“ B”，并对护理治理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评判，有连续改进详细措施；5.1.4.2落实护理
6、常规、操作规程等，有相应的监督与和谐机制；【C】1. 有护理常规和操作规范并准时修订；2. 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核；3. 相关护士把握上述内容并执行；【B】符合“ C”，并1. 护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情形有自查、分析、反馈及整改；1722. 护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施；5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性；5.1.4.4能供应表达适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章；【A】符合“ B”，并1. 护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位；2
7、. 对存在问题与缺陷连续改进有成效；【C】1. 各护理单元有能表达专业性和适用性的专科护理常规；2. 护士把握本专业的专科护理常规并执行；3. 有专科护理质控措施；（见第七章第三节）【B】符合“ C”，并1. 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善；2. 相关人员均知晓，执行到位；【A】符合“ B”，并1. 专科护理落实到位，能表达对质控措施落实有分析有评判；2. 对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训；【C】1. 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2. 修订后的文件，有试行 修改 批准 培训 执行的程序，有修订标识；【B】符合“ C”，并1. 相关护理治
8、理人员知晓修订规定与程序；2. 护士知晓修订后的相关制度；【A】符合“ B”，并对修订后制度的执行情形有追踪与评判，连续改进有成效；5.1.4.5定期开展护理治理制度的培训，有培训记录；【C】1. 有护理治理制度培训方案并落实；2. 护士把握相关护理治理制度；【达到“ B”级】符合“ C”，并护理部对培训落实情形有检查和督促；【A】符合“ B”，并对培训后的成效情形，有追踪与评判，有连续改进；173二、护理人力资源治理评审标准评判要点5.2.1 有护士治理规定、岗位职责、岗位技术才能要求和工作标准，同工同酬；5.2.1.1有护士治理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和
9、监督；【C】1. 有适合医院实际情形的护士治理规定、岗位职责和工作标准；2. 相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求；【B】符合“ C”，并1. 各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求；2. 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容；【A】符合“ B”，并对护士治理工作有追踪和评判，连续改进有成效；5.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核；【C】1. 有各级护士资质审核规定与程序，并执行；2. 相关人员知晓资质审核规定与履职要求；【B】符合“ C”，并1. 相关人员符合相关执业资质的要求；2职能部门监管并执行；【A】符合“ B”，并对护士资质审核治理
10、中存在的问题与缺陷，有追踪和评判，改进有成效；5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术才能及要求、薪酬的相关制度规定和详细执行方案， 并有执行记录； （重点是“合同制”治理的护士）【C】1. 有聘用护士的资质、岗位技术才能及要求；2. 有薪酬的相关制度、规定和详细执行方案；3. 聘用护士知晓本岗位资质与履职要求；【B】符合“ C”，并1. 有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同治理的用人机制；2. 聘用护士符合相关聘用的要求；【A】符合“ B”，并聘用护士对薪酬制度中意程度较高；5.2.1.4有全院护士的人员名 册、薪酬、享有福利待遇、参与社会保险等信息，落实同工同酬；【C】1. 有保
11、证护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度；2. 护士每年离职率 10%；【B】符合“ C”，并落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇；【A】符合“ B”，并1. 护士对薪酬和福利待遇中意程度较高；1745.2.1.5护士能够获得与其从事 的护理工作相适应的卫 生防护与医疗保健服务；2. 护士每年离职率 5%；【C】1. 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定；2. 对在岗位上的意外损害有处理的相关规定；3. 护士均知晓；【B】符合“ C”，并对护士的保证上述制度和规定得到落实，做到可及；【A】符合“ B”，并对上述制
12、度落实情形中存在问题与缺陷有追踪和评判，连续改进有成效；5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一样，有护理单元护士的配臵原就，有紧急状态下调配护理人力资源的预案；5.2.2.1有护理单元护士人力配 臵的依据和原就,合理调配护士人力，满意临床工作需要；5.2.2.2有各级护理治理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案；【C】1. 护理部治理全院护士信息，把握全院护理岗位和护士分布情形,依据医院的规模合理配臵护士；2. 护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3. 护士分管患者护理级别符合护士能级水平；4. 每位护士平均负责病人数10人，并表达护士才能与病人危重程度
13、相符的原就；【B】符合“ C”，并1. 科护士长可以在科室、病房层面调配护士；2. 每位护士平均负责病人数8人，并表达护士才能与病人危重程度相符的原就；【A】符合“ B”，并1. 每位护士平均负责病人数6人；2. 能够依据护士才能、专业特点，合理配臵护理人力资源，成效良好；【C】1. 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案；2. 相关护理治理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程；【B】符合“ C”，并1. 有护士储备，可供紧急状态或特别情形下调配使用；2. 对储备人员有培训、考核；【A】符合“ B”，并1. 有紧急情形下人力资源调配演练，连续改进；2. 机动护士占
14、护士总数达到16.6%；5.2.3 以临床护理工作量为基础，依据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配；5.2.3.1依据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，【C】1. 依据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情形），合理配臵护理人力， 可动态达到以下标准：175合理配臵人力资源；（ 1）临床一线护士占全院护士总数的比例95%；（ 2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1 ；（ 3） ICU护士与床位数之比达到2.5 3:1 ；（ 4）手术室护士与手术床之比不低于3:1 ；（ 5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6 ；（ 6） NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5 1.8:1 ；2. 有护理岗位说明书，包括
