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1、危急作业票证动火 作业 票记录编号申请单位申请人用火装置、设施部位及内容用火人特别工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间序号用火主要安全措施1 用火设备内部构件清理洁净，蒸汽吹扫成水洗合格，达到用火条件；2 断开与用火设备相连接的全部管线，加盲板（）块3 用火点四周（最小半径 15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已实行掩盖、铺沙、水封等手段进行隔离；4 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5 高处作业应实行防火花飞溅措施6 清除用火点四周易燃物7 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接；8 乙炔气瓶（禁
2、止卧放） 、氧气瓶与火源间的不得少于10m9 现场配备灭火器（ ）台10 其它安全措施危害识别：申请用火基层单位看法生产、消防等相关单位看法安全监督治理部门看法领导审批看法年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收：年月日时分签名：进 入 受 限 空 间 作 业 票编号施工单位所属单位设施名称原有介质主要危急因素作业内容填写人作业人监护人分析开工时间分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危急性进行分析2全部与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单， 并落实拆装盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打一开通风进行自然通风，
3、温度相宜人员作业；必要时实行强4 制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧；5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸” 标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具；7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物；8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可、有毒有害气体含量9 作业人员清受限空间内存在的其他危害因素，如内部件、 集渣坑等；10 作业监护措施：消防器材 、救生绳 气防装备 11 其他补充措施危害识别：施工作业负责人看法基层单位现场负责人看法基层单位领导审批看法二级单位领导审批看法年 月 日年 月 日年
4、 月 日年 月 日完工验收：年月日时分签名：临时用 电作 业票编号申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点暂时用电人工作电压电工证号临用电时间从年月日时分至年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1 安装暂时线路工作人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的暂时电源、 电气元件和线路达到相应的防爆等2 级要求3 暂时用电撞和混用线路采纳五线制4 临用电线路空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于 5m暂时和电线路架空进线不得采纳裸线， 不得在树上或脚手架上架5设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于 0.7m7 现场暂时用电配电盘、箱应有防雨措施
5、暂时用电设施安有漏电爱护器、移动工具、手持工具应一机一闸8一爱护；9 用电设备、线路容量、负荷符合要求10 其他补充安全措施临用用电单位看法年 月 日供电主管部门看法年月日供电执行单位看法年 月 日完工验收：年月日时分签名：高处 作业 票编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴安全带4 作业人员携带有工具袋5 30m 以上进行高处作业配备通讯、联络工具6 现场搭设的脚手架、防护围拦符合安全规程7 垂直分层作业中间有隔离设施8 梯子或绳梯符合安全规程规定9 在石棉瓦等不承重
6、物上作业应搭设并站在固定承重板上10 高处作业有充分照明，安装临明灯、防爆灯1112补充措施：危害识别：施工作业负责人看法基层单位现场负责人看法基层单位领导审批看法年 月 日年 月 日年 月 日完工验收：年月日时分签名：设备检修作业票检修设备名称填写人检修单位监护人检修地点检修内容检修人员作业时间分析时间年月日时分至%年%月日时分%相关作业票编号主要安全措施确认人1 检查使用的检修工具2 切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁3 设备应经过置换、吹扫、蒸煮；4 全部与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离；5 检修人员配备相应的防护用品；6 清理检修现场的杂物，保持通道畅通；7 作业现场夜间有充分照明；8 其他补充安全措施： 危害识别：施工单位负责人看法：签名：安全部门负责人 看法：签名：车间负责人看法：签名：厂领导审批看法：签名：完工验收时间年 月 日验收人签名：验收人签名：
