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1、精选优质文档-倾情为你奉上医院个人委托书范本模版仅供参考,切勿通篇使用(一)兹因患者因_重病路途遥远出国,确实无法亲自_,特委托:_代为向贵院申办,申办资料项目范围为:_,以供_之用。此致医院户籍地:_代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。受委托人:_身份证号:_户籍地:_电话:_年_月_日(二)患者姓名:_;性别:_;年龄:_;病历号:_委托人(患者本人):_性别:_年龄:_有效证件号码:_住址:_受托人:_性别:_年龄:_联系电话:_有效证件号码:_住址:_与患者关系:配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于_年_月_日因病住
2、院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要_,本人郑重委托由_作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。患者签名:_(手印)_年_月_日受托人签名:_(手印)_年_月_日(三)兹患者_因_确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托_代为向贵院申办。此致医院受托人:_身份证号:_电话:_委托人:_身份证号:_电话:_年_月_日(四)姓名:_性别:_年龄:_住院号:_委托人(患者本人):_性别:_年龄:_有效证件号码:_住址:_被委托人:_性别:_年龄:_联系电
3、话:_有效证件号码:_住址:_与患者的关系配偶子女父母朋友其它近亲属同事其他本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由_作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。患者签名:_(或手印)_年_月_日_时_分受托人签名:_(或手印)_年_月_日_时_分医师签名:_谈话地点:_年_月_日_时_分(五)委托人(患者本人):_性别:_年龄:_有效证件号码:_住址:_受托人:_性别:_年龄:_联系电话:_有效证件号码:_住址:_与患者关系:配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由_作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续。全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。患者签名:_(手印)_年_月_日受托人签名:_(手印)_年_月_日第 5 页