《医院个人委托书范本(共5页)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院个人委托书范本(共5页)（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上医院个人委托书范本模版仅供参考，切勿通篇使用(一)兹因患者因_重病路途遥远出国，确实无法亲自_，特委托:_代为向贵院申办，申办资料项目范围为：_，以供_之用。此致医院户籍地：_代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。受委托人：_身份证号：_户籍地：_电话：_年_月_日(二)患者姓名：_;性别：_;年龄：_;病历号：_委托人(患者本人)：_性别：_年龄：_有效证件号码：_住址：_受托人：_性别：_年龄：_联系电话：_有效证件号码：_住址：_与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于_年_月_日因病住
2、院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要_，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：_(手印)_年_月_日受托人签名：_(手印)_年_月_日(三)兹患者_因_确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托_代为向贵院申办。此致医院受托人：_身份证号：_电话：_委托人：_身份证号：_电话：_年_月_日(四)姓名：_性别：_年龄：_住院号：_委托人(患者本人)：_性别：_年龄：_有效证件号码：_住址：_被委托人：_性别：_年龄：_联系电
3、话：_有效证件号码：_住址：_与患者的关系配偶子女父母朋友其它近亲属同事其他本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：_(或手印)_年_月_日_时_分受托人签名：_(或手印)_年_月_日_时_分医师签名：_谈话地点：_年_月_日_时_分(五)委托人(患者本人)：_性别：_年龄:_有效证件号码：_住址：_受托人：_性别：_年龄：_联系电话：_有效证件号码：_住址：_与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续。全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：_(手印)_年_月_日受托人签名：_(手印)_年_月_日第 5 页
