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1、远程医疗服务知情同意书 医院 关于使用“e会诊”远程医疗服务知情同意书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的因症状复杂，尚不能立即确诊，需要通过使用“e会诊”远程医疗服务与医院专家进行远程视频会诊。 “e会诊”远程医疗服务平台是经过陕西省通信管理局icp认证和西安市卫生和计划生育委员会颁发西安市互联网医疗保健信息服务审核同意书的西安众盈医疗信息科技有限公司所研发的“技术+应用”集合创新的“移动互联网+医疗”平台，打造了专家与基层医务工作者、专家与患者间移动终端（智能手机）视频会诊的完整闭环。 使用“e会诊”平台前，医生须首诊患者，若遇疑难杂症无法确诊时，由患者向专
2、家预约视频会诊。“e会诊”客服进行确认，由专家向基层医生发起视频会诊，指导和建议基层医生实施有效的诊疗方案或实行双向转诊。 使用“e会诊”远程医疗服务的潜在不确定性及解决方案医生告知我如下使用“e会诊”可能存在的不确定性，如果我有特殊的疑问可与我的医生讨论。 “e会诊”远程医疗服务仅仅是作为疑难危重症诊疗的辅助手段，并不能百分之百保证在进行完会诊后即刻确诊或出具详细的诊疗方案。 若会诊后基层医生仍无法即刻确诊或基于部分医疗条件不具备等客观原因无法遵循专家建议在基层医院诊疗，可考虑向上转诊到三甲医院，由专家进行进一步深入诊疗。 患者知情选择 。我的医生已经告知我鉴于我的病况复杂，暂无法确诊，将需
3、要选择通过“e会诊”远程医疗服务平台与上级三甲医院专家进行远程视频会诊。 。我同意并授权我的医师就我的病况通过“e会诊”远程医疗服务平台和上级医院专家进行会诊研讨。 。我并未得到通过“e会诊”远程医疗服务即可包分之百确诊并获得详细治疗方案的许诺。 。我同意承担因使用“e会诊”远程医疗服务所产生的费用包括但不限于会诊费、手机流量费等。 。由于医疗是特殊行业，网上会诊咨询均只限于根据医生的主观描述和上传资料，医生尽可能利用医学知识及临床经验给接诊医生一定的医疗会诊咨询建议。患者的具体诊断、治疗仍由直接接诊医生处置。如果我擅自将网上医生会诊咨询建议作为处方使用的，后果由我自己承担，与“e会诊”平台无
4、关。 。我须自行准备如下设备：上网设备，包括但不限于移动电话、电脑或者其他网上终端。患者签名： 签名日期：年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系： 签名日期：年月日 医生陈述 我已经告知患者将要通过“e会诊”远程医疗服务进行远程视频会诊的潜在不确定性且解答了患者关于使用该平台的相关问题。 医生签名：签名日期：年月日 远程医疗服务知情同意书.doc免费为全国范文类知名网站，下载全文稍作修改便可使用，即刻完成写稿任务。 支付7元已有11人下载 下载这篇word文档 第 3 页 共 3 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。
